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克罗恩病护理查房记录

一、疾病介绍

克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床主要表现为腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻等，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。

二、病史简介

患者张某，男性，38岁，因“反复腹痛、腹泻6年，加重伴发热3天”入院。

患者6年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血便，无里急后重感。曾在外院就诊，行肠镜检查诊断为“克罗恩病”，予美沙拉嗪等药物治疗后，症状有所缓解，但病情反复。3天前患者上述症状加重，腹痛变为持续性胀痛，右下腹明显，腹泻次数增至每日7-8次，为稀水样便，伴有发热，体温最高达38.9℃，遂来我院就诊。

入院查体：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白105g/L；血沉35mm/h；C反应蛋白48mg/L；粪常规示白细胞2-3个/HP，潜血试验阳性；肠镜检查示末段回肠及邻近结肠可见节段性纵行溃疡，黏膜充血、水肿，呈鹅卵石样改变。

三、护理评估

（一）症状评估

腹痛：患者主诉右下腹持续性胀痛，疼痛评分5分（数字评分法，0-10分），进食后疼痛略有加重，排便或排气后疼痛稍缓解。

腹泻：每日排便7-8次，为稀水样便，夜间排便2-3次，影响睡眠。

发热：入院时体温38.5℃，给予物理降温后，目前体温波动在37.5-38.0℃之间。

营养状况：患者近6个月体重下降约5kg，皮肤弹性稍差，毛发略显干枯。

（二）心理社会评估

患者因病情反复，担心疾病预后，存在焦虑情绪。对治疗方案及护理措施了解较少，希望得到更多关于疾病护理的知识。家庭支持系统良好，家属能积极配合治疗和护理。

（三）治疗依从性评估

患者既往能按时服用美沙拉嗪等药物，但在症状缓解后，曾自行停药，导致病情复发。此次入院后，表示愿意遵医嘱治疗。

四、护理问题

疼痛：与肠道炎症、痉挛有关。

腹泻：与肠道黏膜炎症、吸收不良有关。

体温过高：与肠道炎症活动有关。

营养失调：低于机体需要量，与腹泻、吸收不良、进食减少有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏克罗恩病的治疗、护理及预防复发的相关知识。

潜在并发症：肠梗阻、瘘管形成、消化道出血等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，记录疼痛评分，及时报告医生。

指导患者采取舒适的体位，如屈膝侧卧位，以减轻疼痛。

遵医嘱给予解痉、止痛药物，如颠茄片，观察药物疗效及不良反应。

可采用热敷、按摩等物理方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤。

（二）腹泻护理

记录患者排便的次数、量、颜色、性状，观察有无黏液脓血便。

指导患者注意饮食卫生，避免食用生冷、油腻、刺激性食物。

遵医嘱给予止泻药物，如蒙脱石散，同时补充肠道益生菌，如双歧杆菌三联活菌胶囊。

保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，涂抹护肤霜，预防肛周皮肤破损。

（三）体温过高护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时采取降温措施。

给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处。

鼓励患者多饮水，以补充水分，促进散热。

遵医嘱给予抗感染、退热药物，如头孢类抗生素、布洛芬等，观察药物疗效及不良反应。

（四）营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、瘦肉末、新鲜蔬菜泥等。

避免食用牛奶、乳制品、豆类等易引起腹胀、腹泻的食物。

对于进食困难或吸收不良的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。

（五）心理护理

与患者进行沟通交流，倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。

向患者介绍克罗恩病的相关知识，包括疾病的特点、治疗方法、预后等，使其对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。

可组织患者参加病友交流会，让患者之间相互交流经验，增强治疗信心。

（六）健康教育

向患者讲解克罗恩病的治疗方案，强调遵医嘱服药的重要