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克雅病护理查房记录

一、疾病介绍

克雅病是一种罕见的、致命的神经系统退行性疾病，属于朊病毒病。其主要病理特征为大脑皮质、基底节和小脑的神经细胞变性、坏死，伴有大量的空泡形成，形成海绵状改变，故又称为海绵状脑病。

该病起病隐匿，进展迅速，临床表现多样，主要包括进行性痴呆、肌阵挛、共济失调、视力障碍、锥体束征和锥体外系征等。目前，克雅病尚无有效的治疗方法，主要以对症支持治疗和护理为主，以提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“进行性记忆力下降伴肢体活动障碍2个月”入院。

患者2个月前无明显诱因出现记忆力下降，表现为经常忘记刚发生的事情，如忘记自己是否吃过饭、忘记家人的名字等。同时，出现肢体活动不灵活，行走时步态不稳，容易摔跤。家属未予重视，未进行特殊治疗。

1个月前，患者上述症状加重，记忆力进一步减退，不能辨认熟悉的环境，肢体活动障碍明显，无法独立行走。并出现发作性肢体抽搐，每次发作持续数秒至数十秒，可自行缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“认知障碍原因待查”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，但表情淡漠，反应迟钝，言语含糊不清。记忆力、计算力、定向力均明显减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，提示共济失调。

辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均未见明显异常。脑电图检查显示弥漫性慢波，伴有周期性三相波。头颅MRI检查显示双侧大脑皮质、基底节区及小脑半球弥漫性T2WI高信号，DWI序列呈高信号，符合克雅病的影像学表现。脑脊液检查：压力120mmH?O，常规及生化检查未见明显异常，脑脊液14-3-3蛋白阳性。

三、护理评估

（一）身体状况评估

神经系统症状：患者神志清楚，但存在明显的认知功能障碍，记忆力、计算力、定向力严重受损，无法进行正常的交流和沟通。存在发作性肢体抽搐，每日发作3-5次，以双上肢为主。四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，行走困难，需卧床休息，日常生活完全不能自理。

生命体征：体温波动在36.2-37.0℃之间，脉搏65-85次/分，呼吸16-20次/分，血压120-140/75-90mmHg，生命体征基本平稳。

营养状况：患者进食困难，吞咽反射减弱，每日进食量较少，体重较入院前下降3kg，存在营养不良风险。

皮肤状况：患者长期卧床，骶尾部皮肤出现轻度发红，未出现压疮，但存在压疮发生的风险。

排泄功能：患者存在尿失禁、大便失禁情况，每日需使用尿不湿，肛周皮肤因受尿液和粪便刺激，出现轻度潮红。

（二）心理社会状况评估

患者因疾病进展迅速，生活不能自理，出现焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。家属对疾病的认知不足，担心患者的预后，心理压力较大，对护理工作的需求较高。

四、护理问题

认知功能障碍：与大脑神经细胞变性、坏死有关。

肢体活动障碍：与锥体束和锥体外系受损有关。

有受伤的风险：与肌阵挛、共济失调有关。

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食量少有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、大小便失禁有关。

焦虑、恐惧：与疾病预后不良、生活不能自理有关。

家属知识缺乏：与对疾病认知不足有关。

五、护理措施

认知功能障碍护理：

为患者创造安静、舒适、熟悉的环境，减少外界刺激。

经常与患者进行沟通交流，使用简单、清晰、易懂的语言，反复提醒患者周围环境、人物等信息，帮助患者维持定向力。

协助患者进行一些简单的认知训练，如辨认图片、数字等，但避免过度疲劳。

肢体活动障碍护理：

协助患者保持舒适的体位，定时翻身、拍背，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。

对患者的肢体进行被动活动和按摩，促进血液循环，防止关节僵硬和肌肉萎缩。每个肢体各关节活动3-5次/天，每次活动10-15分钟。

为患者提供必要的辅助器具，如轮椅、助行器等，在患者需要移动时给予协助，避免患者自行活动时摔倒。

预防受伤护理：

保持病房环境安全，移除障碍物，在床边安装护栏，防止患者坠床。

密切观察患者肌阵挛发作情况，发作时应立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，避免舌咬伤。可在患者口腔内放置牙垫，但需注意避免强行撬开口腔。

专人陪护，避免患者独自活动，防止意外受伤。

营养支持护理：

评估患者的吞咽功能，根据评估结果选择合适的饮食种类。对于吞咽困难较轻的患者，给予软食、半流质饮食；对于吞