精准医疗护理查房记录.docxVIP

精准医疗护理查房记录

一、疾病介绍

2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其主要特征是胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足，导致血糖水平持续升高。长期的高血糖会对身体各个器官和系统造成损害，引发多种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、心脑血管疾病等，严重影响患者的生活质量和寿命。该疾病的发生与遗传因素、生活方式（如饮食不合理、缺乏运动、肥胖等）密切相关，随着人口老龄化和生活方式的改变，其发病率呈逐年上升趋势。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发现血糖升高10年，加重伴乏力1周”入院。10年前，患者在体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖为12.5mmol/L，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻症状，当时诊断为2型糖尿病，遵医嘱口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.0mmol/L。

近3年来，患者血糖控制逐渐不理想，多次调整降糖方案，先后加用格列美脲片（2mg，每日1次）、阿卡波糖片（50mg，每日3次），但空腹血糖仍波动在8.0-9.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-13.5mmol/L。1周前，患者无明显诱因出现乏力症状，自测空腹血糖为11.2mmol/L，餐后2小时血糖为16.8mmol/L，为求进一步诊治入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，目前口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，体型肥胖，身高175cm，体重88kg，体质指数（BMI）为28.7kg/m2。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg。

（二）症状与体征

患者主诉乏力，无明显多饮、多食、多尿症状，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，皮肤完整，无破损及感染。

（三）实验室及影像学检查

血糖：入院时空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖17.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮体（-）。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

眼底检查：未见明显糖尿病视网膜病变。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素抵抗、胰岛素分泌相对不足及饮食控制不佳有关。患者入院时空腹血糖及餐后2小时血糖均明显高于正常范围，糖化血红蛋白也高于目标值，说明近期血糖控制不理想。

乏力：与血糖过高导致机体能量代谢障碍有关。患者因血糖升高1周伴乏力入院，乏力症状影响其日常活动。

有感染的风险：与高血糖状态导致机体免疫力下降有关。长期高血糖会抑制免疫系统的功能，使患者容易受到细菌、病毒等病原体的侵袭。

知识缺乏：与对糖尿病的病因、治疗、并发症预防及自我管理知识了解不足有关。患者有吸烟、饮酒等不良生活习惯，可能对疾病的认知不够深入。

潜在并发症风险：如糖尿病肾病、糖尿病神经病变、心脑血管疾病等，与长期血糖控制不佳有关。

五、护理措施

（一）血糖监测与控制

遵医嘱监测血糖：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，及时记录血糖数值，为医生调整治疗方案提供依据。

饮食护理：根据患者的身高、体重、活动量等制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。指导患者避免食用高糖、高脂肪、高热量食物，增加膳食纤维的摄入，戒烟限酒。

运动指导：根据患者的身体状况，制定合适的运动计划，如每日晚餐后散步30分钟，每周进行3-4次慢跑或骑自行车等中等强度运动，运动时注意监测血糖，避免出现低血糖。

用药护理：遵医嘱给予胰岛素治疗（甘精胰岛素注射液，每晚皮下注射12U；门冬胰岛素注射液，三餐前皮下注射，剂量根据血糖情况调整），指导患者正确掌握胰岛素的注射方法、剂量、时间及注意事项，观察用药后的疗效及不良反应，如低血糖反