颈痛管理护理查房记录.docxVIP

颈痛管理护理查房记录

一、疾病介绍

颈痛是临床常见的症状，可由多种原因引起，如颈椎病、颈部肌肉劳损、颈部外伤等。颈椎病是由于颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变，导致脊髓、神经、血管等受压而引起的一系列临床症状和体征。颈部肌肉劳损多因长期保持不良姿势、过度劳累等导致颈部肌肉持续紧张，出现疼痛、僵硬等表现。颈部外伤则是由于外力作用导致颈部组织损伤，引发疼痛、活动受限等症状。颈痛不仅会影响患者的日常生活和工作，若不及时治疗，还可能导致病情加重，引发更严重的并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“颈部疼痛伴活动受限3天”入院。患者3天前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性酸痛，活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无颈部外伤史。入院前未进行特殊治疗，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈部肌肉劳损”收入院。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。颈部肌肉紧张，颈3-5椎体棘突及两侧肌肉压痛明显，颈椎前屈、后伸、左右旋转活动受限，前屈约30°，后伸约15°，左右旋转各约30°。双上肢感觉、运动及反射未见异常。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，未见明显骨质增生及椎间隙狭窄。颈椎CT未见明显椎间盘突出及椎管狭窄。

三、护理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者当前疼痛评分为5分，疼痛主要集中在颈3-5椎体棘突及两侧肌肉处，呈持续性酸痛，活动时疼痛加剧。

活动能力评估：患者颈椎前屈、后伸、左右旋转活动均受限，前屈约30°（正常约45°），后伸约15°（正常约35°），左右旋转各约30°（正常约60°-80°），日常活动如穿衣、梳头等受到一定影响。

心理状态评估：患者因颈部疼痛及活动受限，出现轻微焦虑情绪，担心病情恢复情况，对治疗和护理有一定的配合度。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，入睡困难，夜间易醒，睡眠时长约5小时，睡眠质量较差。

生活习惯评估：患者从事办公室工作，长期久坐，每日使用电脑时间约8小时，坐姿不端正，经常低头看手机。

四、护理问题

急性疼痛：与颈部肌肉劳损有关，表现为颈部持续性酸痛，活动时加重。

活动无耐力：与颈部疼痛、活动受限有关，导致患者日常活动能力下降。

焦虑：与疼痛、担心病情恢复有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛影响有关，导致入睡困难、睡眠时长缩短。

知识缺乏：缺乏颈部保健及康复相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，观察药物疗效及不良反应，患者服药后1小时疼痛评分降至3分，未出现胃肠道不适等不良反应。

指导患者进行颈部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻局部炎症和疼痛。冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。

协助患者调整舒适的体位，避免颈部过度屈曲或后伸，选择高度适宜的枕头，以维持颈椎的生理曲度。

活动指导：

在患者疼痛缓解后，指导其进行颈部功能锻炼，如缓慢的前屈、后伸、左右旋转等动作，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动幅度和时间。

告知患者在日常生活中注意保持正确的坐姿和站姿，避免长时间低头或久坐，每工作1小时左右起身活动颈部5-10分钟。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者解释病情及治疗方案，说明颈部肌肉劳损是可以治愈的，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

睡眠护理：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。

指导患者在睡前避免剧烈运动和情绪激动，可听一些舒缓的音乐，帮助入睡。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

健康宣教：

向患者讲解颈部肌肉劳损的病因、预防措施及康复知识，发放相关健康宣教资料。

指导患者正确使用颈部保健用品，如颈托等，告知其使用方法和注意事项。

告知患者避免颈部受凉，注意保暖。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因颈部肌肉劳损入院，入院时存在颈部疼痛、活动受限、焦虑、睡眠不佳等问题。经过几天的治疗和护理，患者疼痛明显缓解，NRS评分降至2分，颈部活动度有所改善，前屈约40°，后伸约25°，左右旋转各约45°，焦虑情绪减轻，睡眠质量有所提高。患者及家属对治疗和护理效果满意，已基本掌握颈部保健及康复知识。

（二）医嘱

继续口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，疼痛缓解后可逐渐减量至停药。

坚持颈部功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。

注意保持良好的坐姿和站姿，避免长时间低头，工作间隙及时活动颈部。

注意颈部保暖，避免受凉。

饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

出院后1周复诊，如有颈部疼痛