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关节置换术的麻醉管理

在全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）中椎管内麻醉是手术的主要麻醉方法。THA手术时通常注入局麻药2.5～3.0ml；而TKA常注入局麻药1.6～2.0ml。手术全程要尽力提供充分的椎管内麻醉，运动功能的早期恢复有利于术后当晚进行物理治疗。椎管内麻醉

在全膝关节置换术（TKA）中通常用气压止血带形成无血手术视野，该装置充气压力应超过病人收缩压100mmHg。尽管进行了完善的椎管内麻醉，止血带仍可能引起明显疼痛，表现为交感神经系统反应。气压止血带

通常在使用止血带超过60min时出现此种反应。这种情况下，多数专家建议松开止血带10min，然后重新充气。如果充气时间超过120min，术后可能出现严重的神经功能障碍。气压止血带

止血带放气后，因肢体再灌注而引起CVP和MAP降低。肢体代谢产物被洗出，则PaCO2、ETCO2、钾离子和乳酸水平增高，而pH和体温降低。这些变化可能导致自主呼吸病人的每分通气量增加。少数情况下，会出现心律失常、ST段和T波改变。气压止血带

氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，常用于减少围手术期失血量并最大限度地降低骨科手术中的输血需求量。作用机制：TXA是人工合成的赖氨酸类似物。它与纤溶酶原上的赖氨酸受体位点紧密结合，从而抑制其转化为纤溶酶。剂量：成人关节置换术时，TXA分两次给药，分别在切皮前20min和缝皮前15min，每次静脉输注1g，输注时间超过10min。氨甲环酸（TXA）

禁忌证：①动、静脉血栓性疾病史②3个月内心脏支架植入术③严重缺血性心脏病或心肌梗死④TXA过敏氨甲环酸（TXA）

禁忌证：⑤近期脑血管意外（3个月内）⑥肾损害（血清肌酐浓度高于1.5mg/dl）⑦妊娠⑧视力丧失或视网膜疾病。氨甲环酸（TXA）

通常在缝合切口前，手术团队局部注射多模式镇痛药混合液：150ml生理盐水中加入0.5%罗哌卡因（300mg）酮咯酸（30mg）肾上腺素（1mg）可乐定（80μg）多模式镇痛药

骨水泥植入综合征是关节置换术的一种危险并发症。“骨水泥”的成分是聚甲基丙烯酸甲酯，是一种合成树脂。在手术室内即时配制，制备时将液体与粉末混合，引起甲基丙烯酸甲酯聚合反应。骨水泥植入综合征

这种发热反应会产生糊状物，分别将其放置在股骨髓腔内（THA时）和股骨、胫骨假体组件上（TKA时）。放置骨水泥会引起髓腔内压力增高，进而导致骨水泥、骨髓或脂肪栓塞。主要病理生理改变是肺血管阻力增加。因此，术前存在右心功能障碍或肺动脉高压病人尤易受累。骨水泥植入综合征

临床表现包括：低血压低氧血症心律失常骨水泥植入综合征

防治措施：为了避免这些并发症，我们临床实践做法是，在放置骨水泥之前提高FiO2和血容量。首要工作是手术和麻醉团队之间的明确沟通，若病人状态不稳定，则应推迟放置骨水泥。骨水泥植入综合征

防治措施：对病情复杂病人，拟行半髋关节置换术或THA修复髋部骨折时，应在术前讨论病人是否适合使用骨水泥。对于已知肺动脉高压或右心功能不全、预后不良的病人，以及拟行姑息性手术以便回家护理或进行临终关怀病人，手术团队应考虑使用非骨水泥假体。骨水泥植入综合征

双侧TKA/THA是指在一天内进行双侧髋关节或膝关节置换术。与分期单侧手术相比，同期双侧手术为病人提供了便利并缩短了康复时间，但是却增加了围手术期并发症的风险，必须权衡利弊。双侧TKA/THA

专家共识建议拟行双侧关节成形术病人的排除标准：①年龄超过75岁。②ASAⅢ级或以上。③多种共存疾病，尤其是病态肥胖和心肺疾病病史病人。双侧TKA/THA

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