医疗护理安全警示教育案例.pptx

医疗护理安全警示教育案例;

“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊，如履薄冰。”

——著名内科教授、医学教育家张孝骞

医疗护理安仝警示教育安例2/41;

·你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。;

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⑩案例1:

⑩一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用A型血液输给了原来是B型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功效衰竭16天之后死亡。

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⑩案例2:

⑩M玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。约10分钟左右患者发觉药品不对,护士马上拔针，患者无反应。

(M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。);

①案例3:

·患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功效受限3d入院。入院后第3天，主班护士(护理师职称)于11:00将两盒头孢拉定发给了患者，

患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。;

以上3组查对制度不严案例分析

依据文件报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高百分比。详细表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真查对，而造成差错。

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案例4:揭胶布致皮肤破损案例分析

???病例介绍：

·患者，女性，72岁，因慢性肾功效不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，因为患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。

⑩教授意见及点评：

·这是一起由护士操作引发直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时假如胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，预防皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。;

案例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析

·案例介绍：

·患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发觉医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟造成手术不得不推迟。

·教授点评

(1)医嘱本身不完善，有缺点却被执行，差错与医生、护士都相关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺点在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。

(2)因为护士是执行医嘱终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”错误思想，对医嘱做好查对及把关，不然将负担连带责任。

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案例6:实习护士送错标本风险事件案例分析

·病例介绍；

·患者A,女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml,给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，依据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙之中取错标本将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊疗不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，

经查对发觉送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起差错事件发生。;

·教授意见及点评：

些蠡例赝质鼻落架理圣险重启操理人经行蚕新输血围患者带来了痛苦。

·此案例存在两方面问题：

·(1)实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未在脑中留下深刻印象，未