临床隐匿痛治疗要点.pptx

如果你是责任护士，你怎么办?

——抽丝剥茧一例隐匿的痛;

01基本资料

02高级健康评估

03护理诊断

04护理措施

05总结反思;

情景重现;

基本资料健康评估护理诊断护理措施总结反思

患者，黄XX,女，71岁，文化程度小学，主要照顾者：护理员及儿子，异地医保，无烟酒史、输血史、过敏史;

患者诉喉咙痛、声音嘶哑

如果你是责任护士，你会有怎样的思考?;

症状：咽喉痛，声音嘶哑

体征：饮水呛咳

痰培养：少量G-杆菌生长

检验阳性结果：

①感染：中性粒细胞计数：15.8310^9/L,白细胞计数：17.610^9/L

②营养：血红蛋白123g/L;前白蛋白：111.70g/L

③凝血：PT:14.4s,INR:1.26null。

④电解质：钾4.13mmol/L;钠138.6mmolL

⑤BNP:879ngL;高敏肌钙蛋白T:139ng/L;

意识/生命体征

睡眠问题

饮食、营养支持

大小便

肌力、活动力

心理、情绪变化;;

护理诊断护理措施总结反思

02躯体活动

·四肢肌力：5级

·自理能力：ADL评分10分，重度依赖;

不同稠度;

12月14日

轻微干燥

干燥、完整

干燥、少量舌苔

无

无残渣滞留

相关反射：

咽反射延迟：3分

吞咽启动慢

呕吐反射延迟

咳嗽反射减弱;

01跌倒坠床风险

·患者2种以上高风险药物

02VTE风险评估

·Caprini评分6分

03Braden压疮风险

·Braden压疮评分15分

04营养风险评估

·NRS2002:3分

·BMI:23.2

05疼痛评分

·咽喉刺痛：4-7分;

P(健康问题);

康复目标

远期目标|嗓音恢复正常

中期目标咽喉疼痛消失

(第二周)可拔除胃管

近期目标咽喉疼痛可以缓解

(第一周)可经口摄食训练

无误吸情况发生;

术前含漱甘草溶液：具有抗过敏、抗炎、祛痰止咳、清

热解毒的功效，能保护发炎的气道黏膜和咽喉，有效减少术后咽喉痛、咳嗽的发生

?生理盐水润喉：拔除气管导管后即刻给予病人生理盐水

10mL润喉的，缓解口咽干痛、促进唾液分泌、减轻

炎症反应;

·按压腭凹、腭垂、腭舌弓与腭咽弓处

·冰棉棒轻触前咽弓，平稳地做垂直方向的摩擦

·冰水与温水交替使??进行口腔护理

·冰柠檬刺激(口水分泌过多者慎用)

·吸吮棉签：促进舌肌运动，软腭上抬

·舌后缩训练;

简化版嗓音障碍指数量表(VHI-10);

健康评估护理诊断护理措施总结反思

声门关闭不全

吞咽低频电刺激

·促进咽喉运动，提升吞咽力度

·会厌翻转、减少会厌残留

推掌发音

·发长音“a~”练习发声

·促进软腭上抬，利于食物下咽;

取半卧位，抬高床头30-45°,防止反流误吸的同时促进胃排空，且不增加压力性损伤的发生率。

喂食前检查胃管置管刻度，回抽有无胃液，有无气过水声，确保胃管于胃内。评估患者消化情况，有无胃残余量、有无腹胀。

保持良好的口腔环境可减少因误吸导致口腔内定植菌下移，减少继发吸入性肺炎。予0.12%氯己定漱口，减少微生物定植。

如出现刺激性呛咳、气促、血氧饱和度下降，应警惕发生误吸，

立即行气道吸引。;;

痰培养：少量G-杆菌生长

无细菌生长;

意识/生命体征

睡眠问题

饮食、营养支持

大小便

肌力、活动力

心理、情绪变化;;

不同稠度;

基本资料健康评估护理诊断护理措施总结反思;

简化版嗓音障碍指数量表(VHI-10);

01跌倒坠床风险

·患者2种以上跌倒高风险药物

02VTE风险评估

·Caprini评分2分

03Braden压疮风险

·Braden压疮评分20分

04营养风险评估

·NRS2002:1分

·BMI:23.2

05疼痛评分

·咽喉刺痛：4-7分;

基本资料健康评估护理诊断护理措施总结反思

康复目标

远期目标声音恢复正常;

为什么患者喉咙痛、声音嘶哑没有缓解?

造成患者喉咙痛的原因有哪些?;

基本资料健康评估护理诊断护理措施总结反思

原因分析

插管过程中咽喉部及气管粘膜损伤;

基本资料健康评估护理诊断护理措施总结反思

方案调整;12月20日

(弘爱耳鼻喉科会诊