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剖宫产术护理查房记录

一、疾病介绍

剖宫产术是经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术，是解决难产、挽救产妇和胎儿生命的重要手段。当产妇存在骨盆狭窄、头盆不称、胎儿窘迫、胎位异常、妊娠并发症等情况，无法经阴道自然分娩时，剖宫产术能有效降低母婴风险。术后护理对于产妇的身体恢复、伤口愈合以及新生儿的健康至关重要，若护理不当，可能引发伤口感染、产后出血、静脉血栓等并发症。

二、病史简介

患者张某，女，28岁，因“停经39+2周，腹痛2小时”于2025年7月1日入院。

患者平素月经规律，末次月经2024年9月28日，预产期2025年7月5日。孕期定期产检，各项检查基本正常。入院前2小时出现不规律腹痛，无阴道流血、流液。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。宫高35cm，腹围105cm，胎心140次/分。肛查：宫颈管未消，宫口未开，先露头，S-3。

超声检查示：双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级，未见明显异常。

因产妇骨盆出口横径7.5cm，考虑骨盆狭窄，存在头盆不称，为确保母婴安全，于2025年7月1日15:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中顺利娩出一活男婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。术中出血约200ml，术后安返病房。

三、护理评估

（一）一般状况

术后第1天，患者神志清楚，精神状态尚可。体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg。主诉伤口疼痛，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分），可耐受。

（二）伤口情况

腹部切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

（三）生命体征

术后每30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸，连续6次均在正常范围内。目前每4小时监测一次，生命体征平稳。

（四）恶露情况

阴道有少量暗红色恶露，无异味，量约50ml/24h。

（五）饮食与活动

术后6小时已进食少量流质饮食，无恶心、呕吐等不适。目前卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，双下肢活动自如，无麻木、疼痛。

（六）心理状态

患者对新生儿的到来感到喜悦，但对术后恢复存在一定担忧，情绪略显紧张。

（七）辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。凝血功能检查正常。尿常规未见异常。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。

焦虑：与担心术后恢复及新生儿健康有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及新生儿护理相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛，每12小时一次。指导患者采用深呼吸、听音乐等方法分散注意力，减轻疼痛。保持病房安静、舒适，为患者创造良好的休息环境。

预防感染：保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口有无红肿、渗液等情况，严格执行无菌操作。指导患者勤换会阴垫，保持会阴部清洁，每日用0.5%碘伏溶液擦洗会阴部2次。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取相应措施。

活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时一次，预防压疮。术后第1天鼓励患者在床上进行肢体活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，促进血液循环，预防静脉血栓。根据患者体力恢复情况，逐渐协助其下床活动，首次下床时应有专人陪同，防止跌倒。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍术后恢复的过程和成功案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解术后饮食知识，指导其从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食，宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡汤、鱼汤、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。讲解新生儿护理知识，包括母乳喂养技巧、新生儿洗澡、脐带护理等，指导患者正确进行母乳喂养，按需哺乳。告知患者术后注意事项，如避免剧烈运动、保持伤口清洁、禁止性生活及盆浴6周等。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某行剖宫产术后第1天，生命体征平稳，伤口无明显异常，恶露量正常。目前存在疼痛、潜在感染风险、活动耐力不足、焦虑及知识缺乏等护理问题，已采取相应的护理措施，患者病情稳定，情绪较前平稳。

（二）医嘱

继续当前抗感染治疗，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次。

疼痛明显时可继续使用双氯