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医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于党风廉政建设和反腐败工作的决策部署，持续净化医保领域行业生态，切实维护医保基金安全和人民群众切身利益，结合本地区实际，制定医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作方案。

工作目标

通过开展医保领域不正之风和腐败问题专项整治，全面排查医保领域存在的突出问题，严肃查处各类违法违规违纪行为，完善医保制度体系和监管机制，提高医保服务质量和管理水平，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。具体实现以下目标：

-严厉打击欺诈骗保行为，遏制医保基金跑冒滴漏现象，确保医保基金安全稳定运行。

-坚决整治医保经办机构工作人员以权谋私、吃拿卡要、优亲厚友等不正之风，规范经办服务行为，提升服务效能。

-严肃查处医疗机构、药品和医疗器械生产经营企业等医药机构在医保服务中的违法违规行为，纠正医药购销领域的不正之风，净化行业环境。

-建立健全医保领域长效监管机制，完善制度漏洞，加强部门协作，形成监管合力，构建医保领域风清气正的良好生态。

整治范围

本次专项整治覆盖本地区医保领域的各个环节，主要包括：

-医保经办机构：各级医保经办机构及其工作人员，重点整治医保参保登记、待遇审核支付、基金管理等关键岗位和环节。

-定点医药机构：包括定点医疗机构、定点零售药店，涵盖公立和民营各类医药机构。重点整治不合理诊疗、过度检查、过度用药、串换药品、虚开票据、诱导住院等违法违规行为。

-药品和医疗器械生产经营企业：涉及医保药品和医疗器械的生产、流通企业，重点整治商业贿赂、虚抬药价、垄断经营等损害医保基金和群众利益的行为。

整治内容

医保经办管理方面

-审核把关不严：重点排查医保经办机构在参保资格审核、待遇支付审核等环节是否存在把关不严、违规操作的问题。如对参保人员身份信息、就医资料等审核不认真，导致不符合参保条件的人员违规参保，或对不符合医保报销范围的费用予以报销等。

-基金管理漏洞：检查医保基金的收支、管理情况，查看是否存在基金挪用、截留、挤占等问题。是否严格执行基金财务管理制度，有无违规开设账户、违规使用基金等情况。

-服务效能低下：整治医保经办服务窗口存在的服务态度差、办事效率低、推诿扯皮等问题。是否存在对群众咨询和诉求回应不及时、办理业务超时限等情况，影响群众享受医保待遇。

-以权谋私行为：严肃查处医保经办机构工作人员利用职务之便，为亲友或特定关系人谋取医保待遇，或在医保业务经办过程中收受医药机构、参保人员财物或接受宴请等行为。

定点医药机构方面

-虚构医疗服务：严厉打击定点医疗机构通过虚构就医事实、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。如虚假住院、挂床住院、虚构检查检验项目等，造成医保基金的大量流失。

-过度医疗行为：整治定点医药机构存在的过度检查、过度治疗、过度用药等问题。是否存在无指征检查、重复检查，开大处方、超量开药，使用高价药品替代低价药品等行为，增加患者和医保基金负担。

-药品耗材管理混乱：检查定点医药机构药品和耗材的采购、使用、管理情况。是否存在药品和耗材购销不规范，如从非正规渠道采购药品、虚增药品耗材数量和价格等问题。是否存在串换药品、耗材，将医保目录外药品、耗材换成医保目录内药品、耗材进行报销的行为。

-诱导参保人员就医：排查定点医药机构是否存在诱导参保人员住院、门诊就医，以获取更多医保基金支付的行为。如通过夸大病情、虚假宣传等手段吸引参保人员就医，增加不必要的医疗费用。

医药购销领域方面

-商业贿赂行为：严肃查处药品和医疗器械生产经营企业向医疗机构、医保经办机构工作人员行贿的行为。是否存在通过给予回扣、提成、好处费等方式，影响医药产品的采购、使用和医保报销等决策。

-虚抬药价问题：关注药品和医疗器械生产经营企业是否存在虚抬出厂价格、批发价格等问题。通过不合理的定价策略，增加医保基金的支出，损害群众利益。

-垄断经营行为：排查医药行业是否存在垄断经营、限制竞争等行为。如个别企业通过垄断药品原材料供应、控制销售渠道等方式，操纵市场价格，影响医保药品的可及性和可负担性。

工作步骤

动员部署阶段（[具体时间区间1]）

-成立专项整治工作领导小组，明确各成员单位的职责分工，加强对专项整治工作的组织领导。

-制定印发专项整治工作方案，召开专项整治工作动员部署会议，传达专项整治工作的重要意义和工作要求，对整治工作进行全面安排部署。

-通过官方网站、微信公众号、新闻媒体等多种渠道，广泛宣传专项整治工作，提高社会知晓度和参与度，营造良好的舆论氛围。

自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

-医保经办机构、定点医药机构和药品医疗器械生产经营企业要对照整治内容，认真开展自查自纠工作。制定自查自纠工作方案，明确自查范围、内容和方法，组织专