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唇裂修复术后护理查房记录

一、疾病介绍

唇裂是一种常见的先天性口腔颌面部畸形，主要是由于胚胎在发育过程中，上颌突与球状突未能正常融合所致。根据裂隙的部位和程度可分为单侧唇裂和双侧唇裂，不同类型的唇裂对患者的面部外观、吞咽、发音等功能都会产生不同程度的影响。唇裂修复术是治疗该疾病的主要方法，通过手术恢复唇部的正常形态和功能，但术后护理对于手术效果的巩固和患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，3个月龄，因“发现上唇裂开3个月”入院。患儿出生时即被发现左侧上唇裂开，裂隙自唇红缘向上延伸至鼻底，为单侧完全性唇裂。患儿父母否认家族中有类似疾病患者，母亲孕期无特殊疾病史及服药史，定期进行产检，各项检查未提示明显异常。患儿入院前一般情况可，吃奶时存在奶水外漏现象，体重增长较同龄婴儿稍缓。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全身麻醉下行“左侧唇裂修复术”，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

伤口情况：左侧上唇手术切口处敷料清洁干燥，无明显渗血、渗液。口唇部轻度肿胀，左侧唇红缘对位良好，缝合线在位，无松动、断裂。

饮食情况：术后6小时开始试喂少量温凉的母乳，患儿吸吮时无明显哭闹，吃奶过程中无明显奶水从伤口处外漏，但吸吮力度较术前稍弱，每次吃奶量约30ml，间隔2-3小时喂养一次。

睡眠情况：患儿术后睡眠较安稳，偶尔因口唇部不适出现短暂哭闹，经安抚后可很快入睡，每天睡眠时间约16小时。

精神状态：患儿神志清楚，反应可，哭声响亮，对外界刺激有正常反应。

口腔情况：口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿，舌苔薄白。

皮肤情况：全身皮肤温暖，无皮疹、出血点，四肢末梢循环良好。

四、护理问题

有感染的风险：与手术切口存在、婴幼儿抵抗力较低有关。

舒适的改变：与口唇部肿胀、伤口疼痛有关。

营养失调（潜在）：与术后吸吮能力减弱、进食量减少有关。

知识缺乏：患儿父母对唇裂术后护理知识了解不足。

有伤口裂开的风险：与患儿哭闹、吸吮动作等因素有关。

五、护理措施

预防感染

保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口情况，如有渗血、渗液及时更换敷料。

遵医嘱给予抗生素预防感染，确保药物按时、按量输入。

加强口腔护理，每次喂奶后用温开水清洁口腔，避免奶渍残留。

保持病室环境清洁，定期通风消毒，限制探视人员，减少交叉感染的机会。

缓解不适

密切观察患儿口唇部肿胀情况，可在术后48小时内用冰袋冷敷（注意避免冻伤），减轻肿胀和疼痛。

尽量减少患儿哭闹，通过安抚、怀抱等方式满足其安全感，必要时遵医嘱使用镇静、止痛药物。

保持患儿舒适的体位，避免压迫手术部位。

营养支持

指导患儿父母采用正确的喂养方式，如使用小勺或专用奶瓶喂养，避免用力吸吮导致伤口裂开。

增加喂养次数，保证患儿每日的营养摄入，监测体重变化，及时调整喂养方案。

喂养时注意观察患儿有无呛咳、呕吐等情况，防止误吸。

健康宣教

向患儿父母详细讲解唇裂术后护理的重要性及注意事项，包括伤口护理、喂养方法、睡眠姿势等。

指导父母观察患儿的病情变化，如出现伤口红肿、渗液增多、发热、哭闹不止等异常情况及时告知医护人员。

提供相关的健康教育资料，解答父母的疑问，缓解其焦虑情绪。

防止伤口裂开

避免患儿用手抓挠口唇部，必要时给患儿戴上手套。

减少患儿哭闹，避免因过度哭闹导致伤口张力增大。

密切观察伤口缝合线的情况，如有松动、断裂及时报告医生处理。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某为单侧完全性唇裂术后第1天，目前生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，口唇部轻度肿胀，饮食、睡眠基本正常。护理过程中重点关注伤口情况，预防感染和伤口裂开，同时保证患儿的营养摄入，做好患儿父母的健康宣教工作，患儿目前恢复情况良好。

医嘱

继续保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察伤口愈合情况。

术后2天内继续用冰袋冷敷口唇部，减轻肿胀（每次15-20分钟，间隔1-2小时）。

继续采用小勺或专用奶瓶喂养，少量多次，保证每日奶量摄入充足，喂奶后清洁口腔。

遵医嘱继续使用抗生素2天，预防感染。

密切观察患儿体温、精神状态及伤口情况，如出现体温超过38.5℃、伤口渗血渗液增多、红肿明显或患儿哭闹不止等情况，及时就医。

术后7天返院拆线，期间如有特殊情况随时就诊。