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代偿期肝硬化护理查房记录

一、疾病介绍

代偿期肝硬化是肝硬化发展的一个阶段，此时肝脏还能维持基本的功能。肝脏具有合成、代谢、解毒等重要功能，在代偿期，虽然肝脏组织已经发生了纤维化和结构改变，但剩余的正常肝细胞仍能发挥一定作用，患者可能没有明显的特异性症状，或仅出现一些非特异性的表现，如乏力、食欲减退、消化不良等。若不及时干预，病情会逐渐进展至失代偿期，出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等严重并发症，严重影响患者的生活质量和生命健康。

二、病史简介

患者张某，男性，52岁，因“反复乏力、食欲减退3个月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，同时伴有食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有上腹部饱胀感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮肤巩膜黄染，无呕血、黑便等症状。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，睑结膜无苍白。心肺听诊未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下可触及边缘，质地中等，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：肝功能检查显示，谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）58U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量为5.2×10?copies/ml。腹部超声检查提示：肝脏形态欠规则，表面不光滑，实质回声增粗、增强，分布不均匀，脾大，脾厚42mm，门静脉内径12mm。

三、护理评估

身体状况评估：患者目前精神状态尚可，仍有乏力感，日常活动如散步10分钟后即感疲劳。食欲较入院时略有改善，进食量有所增加，但仍偏好清淡饮食，对油腻食物耐受性差。睡眠质量一般，每晚睡眠时间约6小时，偶有入睡困难。

症状评估：无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等症状，皮肤黏膜无黄染及出血点，未出现新的蜘蛛痣或肝掌。

心理社会评估：患者因患有慢性疾病且病史较长，担心病情进展，存在一定的焦虑情绪。对疾病的相关知识了解较少，担心治疗效果及预后。家庭支持系统良好，家属能给予患者足够的关心和照顾，经济状况尚可，能承担治疗费用。

实验室及检查指标评估：复查肝功能显示，ALT58U/L，AST52U/L，较入院时略有下降；ALB39g/L，稍有上升。HBV-DNA定量为3.8×10?copies/ml，病毒复制得到一定控制。腹部超声检查结果与入院时相比无明显变化。

四、护理问题

营养失调：与食欲减退、消化吸收功能下降有关，患者目前进食量仍未恢复正常，白蛋白水平略低于正常。

活动无耐力：与乏力、疾病消耗有关，患者活动后易疲劳。

焦虑：与担心病情进展、对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：与对代偿期肝硬化的病因、治疗、护理及预防并发症等知识不了解有关。

五、护理措施

营养支持护理：

制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，防止损伤食管黏膜。

监督患者进食情况，鼓励患者少量多餐，增加进食次数，以保证营养摄入。

定期监测患者的体重、白蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食计划。

活动与休息护理：

根据患者的体力状况，协助制定合理的活动计划，如每日散步2次，每次15-20分钟，逐渐增加活动量，以患者不感到疲劳为宜。

保证患者充足的休息和睡眠，为患者创造安静、舒适的休息环境，指导患者养成良好的作息习惯。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，缓解其焦虑情绪。

健康教育：

向患者及家属讲解代偿期肝硬化的病因、发展过程、治疗原则及预防并发症的重要性。

指导患者遵医嘱按时服用抗病毒药物，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，告知患者不可自行停药或增减药物剂量。

告知患者定期复查的重要性，指导患者定期复查肝功能、HBV-DNA、腹部超声等检查，以便及时了解病情变化。

指导患者注意个人卫生，避免感染，保持皮肤清洁，避免皮肤破损。

六、总结与医嘱

总结：患者张某因慢性乙型病毒性肝炎发展为代偿期肝硬化入院，目前经过一段时间的治疗和护理，乏力、食欲减退等症状有所改善，肝功能指标略有好转，病毒复制得到一定控制。但仍存在营养失调、活动无耐力、焦虑及知识