XXXX大学学生请假家长知情同意书.docxVIP

XXXX大学学生请假家长知情同意书

学生姓名：[XXX]性别：[X]出生日期：[XXXX年XX月XX日]

学院：[XXX学院]专业：[XXX专业]班级：[XX级XX班]学号：[XXXXXXXXXXXX]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]学生本人联系电话：[XXXXXXXXXXX]

家长姓名：[XXX]与学生关系：[父亲/母亲/其他]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]家长联系电话：[XXXXXXXXXXX]

因[具体请假原因，需详实描述，示例：家中直系亲属（父亲/母亲/其他）于[XXXX年XX月XX日]经[XX医院]确诊[具体疾病名称，如“急性心肌梗死”“脑中风”等]，目前需住院接受[手术/重症监护/持续性治疗等]，家属需24小时陪护；因其他家属（如母亲/父亲/兄弟姐妹）需兼顾工作及照顾家中[未成年弟弟/年迈祖父母等]，无法全程陪同，故需本人返家协助照料]，现向学校申请请假。

一、请假具体信息

1.请假期限：自[XXXX年XX月XX日]（星期X）起至[XXXX年XX月XX日]（星期X）止，共计[XX]日（含法定节假日/周末[XX]日）。

2.离校时间：计划于[XXXX年XX月XX日]上午/下午[XX:XX]乘坐[交通工具，如“GXXXX次高铁（XX站-XX站）”“XX车牌号私家车”]离校；返校时间：计划于[XXXX年XX月XX日]上午/下午[XX:XX]乘坐[交通工具，如“GXXXX次高铁（XX站-XX站）”“XX车牌号私家车”]返校。

3.请假期间居住地址：[XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室（需与亲属住院地址或家庭实际住址一致）]。

4.紧急联系人及电话：

-住院亲属主治医生：[XXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]（医院固定电话或医生手机号）

-本地亲属（如叔叔/阿姨）：[XXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]（需为实际在场协助人员）

二、家长知情确认

本人（家长姓名：[XXX]）作为学生[XXX]的法定监护人，已通过[电话/视频通话/当面沟通]方式与学生及学校辅导员[XXX老师]核实以下信息：

1.学生请假原因为[具体疾病名称]导致的亲属照料需求，情况属实，无隐瞒或虚构；

2.学生请假期限为[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，共计[XX]日，离校及返校行程安排清晰；

3.学生请假期间居住地址为[XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室]，与亲属住院地[XX医院XX科室XX病房]距离[XX公里]，可保障及时照料；

4.学生已明确告知本人请假期间的课程安排（详见附件《XX课程请假期间教学进度表》），并计划通过[与任课教师协商录制课程视频/委托同学整理笔记/线上参与部分教学环节]等方式跟进学习；

5.学生已确认需完成的作业、实验报告等任务（详见附件《XX课程请假期间作业清单》），承诺返校后3个工作日内补交并完成补实验（如有）。

本人确认完全知晓学生请假的全部细节，同意学生在此期间离校，并承诺履行以下责任：

-监督学生严格遵守请假期限，无特殊情况不提前离校或延长请假；如遇亲属病情突变需延长请假，本人将第一时间联系辅导员[XXX老师]（联系电话：[XXXXXXXXXXX]）提交书面延期申请，并配合学校核实；

-提醒学生注意往返途中及请假期间的人身财产安全，避免参与高风险活动（如登山、游泳、夜间单独出行等）；

-保持与学生每日至少1次联系（如视频通话、电话），确认其安全及照料亲属情况；如发现学生未按计划行动或出现异常，立即向学校报备；

-督促学生按学校要求完成学业跟进，定期检查其学习记录（如笔记照片、作业草稿等），确保返校后能顺利衔接课程；

-若因学生本人或家庭原因（如虚假请假、擅自变更行程、未履行安全义务等）导致的一切后果（包括但不限于安全事故、学业损失、违反校规等），由本人及学生共同承担相应责任。

三、学生本人承诺

本人（学生姓名：[XXX]）在此郑重承诺：

1.请假原因真实无误，相关证明材料（如医院诊断书、亲属关系证明、住院缴费单等）均为原件扫描/拍照，可随时提供学校核查；

2.严格按照申请时间离校、返校，如需调整行程（如提前返校或延长请假），将提前24小时向辅导员[XXX老师]提交书面申请，经学校批准后方可执行；

3.离校期间保持手机24小时畅通，更换电话号码或紧急联系人立即向辅导员报备；

4.往返途中遵守交通法规，选择正规交通工具（拒绝黑车、超载车辆），保存乘车凭证（如车票、约车订单截图）备查；

5.请假期间不参与任何违