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医院护理部服务质量管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升我院护理服务质量，规范护理行为，保障患者安全，改善患者就医体验，促进护理学科可持续发展，依据国家相关法律法规、卫生行业标准及我院质量管理总体要求，特制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于医院护理部及全院各科室、各岗位护理人员的服务质量全过程管理。

第三条基本原则

护理服务质量管理遵循以下原则：

（一）以患者为中心：将患者需求与满意作为衡量服务质量的核心标准。

（二）安全第一：严格遵守护理核心制度，防范护理风险，保障患者医疗安全。

（三）持续改进：运用质量管理工具，定期分析、评估，不断优化服务流程与内涵。

（四）全员参与：明确各级护理人员在质量管理中的职责，激发团队积极性与创造性。

（五）注重实效：强调质量管理的可操作性和实际效果，避免形式主义。

第二章服务质量管理组织与职责

第四条组织架构

护理部成立服务质量管理委员会，由护理部主任任主任委员，副主任任副主任委员，各科室护士长及资深护理骨干为委员。委员会下设若干质量管理小组，负责专项质量指标的监测与改进。

第五条主要职责

（一）护理部服务质量管理委员会：

1.审定护理服务质量管理相关制度、标准与计划。

2.组织、协调、指导全院护理服务质量管理工作。

3.定期召开质量分析会议，审议质量数据，研究改进措施。

4.对重大护理质量问题进行调查与处理。

（二）科室质量管理小组：

1.落实护理部质量管理要求，制定本科室质量改进计划。

2.开展日常质量监测、自查与分析，及时发现并整改问题。

3.参与不良事件的上报、分析与改进。

4.组织科内护理人员进行质量管理知识与技能的培训。

第三章服务质量管理的主要内容与实施

第六条服务规范与标准体系建设

（一）护理人员行为规范：制定并落实护理人员仪容仪表、言行举止、沟通礼仪等标准，展现专业素养。

（二）护理服务流程优化：针对患者从入院到出院的各个环节，制定并持续优化标准化服务流程，确保服务的连贯性与高效性。

（三）护理技术操作规范：严格执行国家及行业发布的护理技术操作规程，确保操作的规范性与安全性。

（四）专科护理质量标准：结合各专科特点，制定专科护理质量评价标准，突出专科特色与质量重点。

第七条过程管理与持续改进

（一）环节质量控制：重点加强对护理评估、医嘱执行、用药安全、病情观察、基础护理、危重症护理等关键环节的质量控制。

（二）质量监测指标体系：建立涵盖护理质量、安全、效率、患者体验等多维度的监测指标体系，定期收集、分析数据，运用统计方法进行趋势分析。

（三）不良事件上报与分析：建立非惩罚性不良事件上报制度，鼓励主动上报。对发生的不良事件，采用根本原因分析等方法，找出系统漏洞，制定并落实改进措施，形成闭环管理。

（四）PDCA循环应用：推广应用PDCA（计划-执行-检查-处理）等质量管理工具，针对突出问题开展质量改进项目，促进质量管理的科学化与常态化。

第八条人文关怀与沟通能力提升

（一）强化人文关怀意识：教育引导护理人员尊重患者的人格、权利与隐私，关注患者的心理需求，提供有温度的护理服务。

（二）提升沟通能力：定期组织护患沟通技巧培训，鼓励采用通俗易懂的语言，与患者及家属进行有效沟通，建立和谐的护患关系。

（三）患者需求与意见征集：通过多种渠道（如意见箱、满意度调查、工休座谈会等）主动听取患者及家属的意见与建议，作为质量改进的重要依据。

第九条护理人员素质与能力建设

（一）加强继续教育与培训：制定护理人员培训计划，定期开展专业知识、操作技能、法律法规、质量管理、人文素养等方面的培训，提升整体素质。

（二）专科护士培养：鼓励并支持护理人员进行专科深造，培养一批具有较高专业水平的专科护士，提升专科护理质量。

（三）激励与考核：将服务质量纳入护理人员的绩效考核体系，对在质量管理中表现突出的个人与团队予以表彰奖励，对发生严重质量问题的进行问责。

第四章监督、评价与反馈

第十条质量监督检查

（一）定期检查与不定期抽查相结合：护理部每月组织专项质量检查，科室每周进行自查，质量管理委员会进行不定期抽查。

（二）重点督查：对高风险环节、薄弱科室、新开展技术等进行重点督查。

（三）信息化监管：利用医院信息系统，对部分质量指标进行实时或动态监测。

第十一条质量评价

（一）定期评价：每月、每季度、每年对护理服务质量进行综合评价，形成质量报告。

（二）患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，科学设计问卷，确保结果的客观性与真实性。调查结果及时反馈给相关科室与个人。

（三）同行评议与自我评价相结合：鼓励开展科室内、科室间的同行评议，促进相互学习与提高；引导护理人员进行自我评价，主动发现不足。

第十二条反馈与应用

（一）建立质量信息反馈机