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急诊科心绞痛护理查房记录

一、疾病介绍

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“阵发性胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年7月10日9:30入院。患者2小时前在情绪激动后突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴有胸闷、出汗，疼痛向左肩背部放射，无恶心、呕吐，无呼吸困难。自行含服硝酸甘油0.5mg后，疼痛约10分钟缓解，但仍有胸闷不适，为求进一步诊治来我院急诊科。

既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，每日20支，未戒烟。否认糖尿病、高脂血症等病史。

三、护理评估

（一）一般状况

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，身高175cm，体重80kg，BMI26.12kg/m2。患者神志清楚，精神略显紧张，痛苦面容，查体合作。

（二）专科情况

胸部体格检查：胸骨后有压痛，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

（三）辅助检查

心电图：入院时心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范围内。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

血糖：5.6mmol/L。

四、护理问题

急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。患者入院时存在胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分（VAS）为6分。

活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关。患者因疼痛和胸闷，活动后不适症状加重，目前活动耐力下降。

焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后有关。患者精神紧张，对自身病情较为担忧。

潜在并发症：心肌梗死。患者有高血压、吸烟等危险因素，且此次心绞痛发作持续时间较长，存在进展为心肌梗死的风险。

知识缺乏：与对心绞痛疾病的认知、治疗及预防措施不了解有关。患者对疾病的诱发因素、用药注意事项等知识掌握不足。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

立即协助患者卧床休息，给予舒适的体位，避免情绪激动和剧烈活动。

遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察药物疗效及不良反应，如有无头痛、面部潮红、血压下降等。若疼痛未缓解，可每隔5分钟重复含服1次，最多3次。

给予氧气吸入，流量2-4L/min，改善心肌缺氧状况。

密切监测患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式，定时记录疼痛评分。

（二）改善活动耐力

根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划。急性期应绝对卧床休息，疼痛缓解后逐渐增加活动量，如床边站立、室内缓慢行走等，避免过度劳累。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难等不适症状，应立即停止活动，并采取相应的处理措施。

指导患者合理安排休息与活动时间，保证充足的睡眠，以恢复体力。

（三）减轻焦虑

主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。鼓励家属陪伴患者，给予亲情支持。

指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解紧张情绪。

（四）预防并发症

密切监测患者的生命体征、心电图变化及心肌酶谱指标，一旦发现异常，及时报告医生并协助处理。

遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、降压等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，应注意观察患者有无黑便、牙龈出血等症状。

指导患者避免诱发心绞痛的因素，如情绪激动、劳累、饱食、寒冷等。保持大便通畅，避免用力排便，以防增加心脏负担。

（五）健康指导

疾病知识指导：向患者及家属讲解心绞痛的病因、诱发因素、临床表现及预防措施等，提高其对疾病