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医院医保患者就医流程管理制度

第一章总则

第一条目的

为规范医院医保患者就医流程，保障医保基金安全合理使用，提高医疗服务质量与效率，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》及医保经办机构相关规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有医保患者（包括城镇职工医保、城乡居民医保、异地就医医保等）的就医全过程管理，涵盖门诊、住院、特殊病种、异地就医等业务，涉及全院各临床科室、医技科室、药房、收费处、医保科等相关部门及工作人员。

第三条基本原则

1.合规性原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保就医流程符合医保管理要求。

2.便民性原则：优化就医环节，减少患者等待时间，提供便捷高效的服务。

3.安全性原则：加强医保基金使用监管，防范欺诈骗保行为，保障基金安全。

4.准确性原则：确保医保患者信息、诊疗项目、费用结算等数据准确无误。

第二章医保患者门诊就医流程管理

第四条挂号管理

1.医保患者需持有效医保凭证（身份证、社保卡、电子医保凭证等）到医院挂号窗口或自助挂号机办理挂号手续。

2.工作人员应核对患者医保凭证信息，确认参保状态正常后，为患者办理医保挂号，选择相应的科室及医生。

3.对于首次在本院就诊的医保患者，需登记基本信息（姓名、身份证号、联系电话等），并录入医院信息系统，建立医保就医档案。

4.挂号信息应实时上传至医保信息系统，确保与医保经办机构数据同步。

第五条就诊管理

1.患者挂号后前往相应科室候诊，接诊医生应核对患者医保凭证与挂号信息一致性，确认无误后方可接诊。

2.医生接诊时，应详细询问患者病史、症状等信息，进行必要的体格检查，根据病情开具合理的检查、治疗及药品处方。

3.严格执行医保诊疗项目目录管理规定，不得超范围开具诊疗项目。对于医保目录外的项目，应提前告知患者并征得同意，签订自费知情同意书。

4.处方书写应规范、清晰，包含药品名称、规格、剂量、用法、疗程等信息，符合医保处方管理要求。

第六条检查与治疗管理

1.患者凭医生开具的检查单、治疗单到相应医技科室或治疗区域进行检查、治疗。

2.医技科室工作人员应核对患者信息及检查、治疗项目，确认属于医保支付范围后，方可开展相关操作。

3.对于特殊检查、特殊治疗项目（如CT、MRI、介入治疗等），应按照医保规定履行审批手续，经医保经办机构批准后方可进行，审批资料存档备查。

4.检查、治疗过程中应严格遵守操作规程，确保医疗质量与安全，相关记录应完整、准确，纳入患者病历管理。

第七条药品处方与调剂管理

1.医生开具药品处方应遵循“安全、有效、经济”原则，优先选用医保甲类药品，合理使用乙类药品，严格控制自费药品使用。

2.处方药品剂量应符合医保规定，门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，慢性病、老年病处方可适当延长，但最长不得超过30日用量。

3.药房工作人员应严格审核医保处方，核对患者信息、药品名称、规格、剂量、用法等，确认处方合规后进行调剂。

4.对于不符合医保规定的处方，药房工作人员应及时与医生沟通，要求修改或退回，不得擅自调剂。调剂完成后，应指导患者正确用药，并在处方上签字确认。

第八条门诊费用结算管理

1.医保患者在门诊就医结束后，持医保凭证、收费票据等到收费处办理费用结算手续。

2.收费人员应核对患者信息及费用明细，确认属于医保支付范围的费用，按照医保政策规定的比例进行结算，患者只需支付个人自付部分。

3.结算信息应实时上传至医保信息系统，确保结算数据准确无误。对于结算过程中出现的异常情况，应及时与医保科沟通处理。

4.收费处应向患者提供详细的费用结算清单，包含医保统筹支付、个人账户支付、个人自付等金额，方便患者查询核对。

第三章医保患者住院就医流程管理

第九条入院管理

1.医保患者因病情需要住院治疗的，由接诊医生开具住院证，患者持住院证、医保凭证、身份证等资料到住院收费处办理入院手续。

2.住院收费处工作人员应核对患者医保信息，确认参保状态正常、符合住院指征后，为患者办理医保住院登记，录入医院信息系统，并上传至医保信息系统。

3.对于异地就医医保患者，应按照异地就医备案管理规定，确认患者已办理备案手续，备案信息与实际就医情况一致。

4.办理入院手续时，应告知患者医保住院相关规定，包括起付线、报销比例、自费项目告知等，并签订医保住院知情同意书。

第十条住院诊疗管理

1.患者入院后，主管医生应在规定时间内完成病历书写，制定详细的诊疗计划，明确诊断及治疗方案。

2.住院期间的诊疗项目、药品使用等应严格遵守医保规定，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开展与病情无关的诊疗项目。

3.对于医保目录外的诊疗项目