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(新)肋骨骨折合并血气胸临床路径

适用对象

第一诊断为肋骨骨折合并血气胸（ICD-10：S22.3、S27.2），行胸腔闭式引流术（ICD-9-CM-3：34.04）或肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.39）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）等。

1.临床表现

症状：胸部疼痛，随呼吸、咳嗽加重，可伴有呼吸困难、咯血等。部分患者有胸部外伤史。

体征：受伤局部胸壁压痛明显，可触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性。血气胸量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失。

2.辅助检查

胸部X线片：可显示肋骨骨折的部位、数量及血气胸的存在，但对少量血气胸及隐匿性骨折的诊断价值有限。

胸部CT扫描：能更清晰地显示肋骨骨折的细节，包括骨折的粉碎程度、移位情况，以及准确判断血气胸的量和范围，还可发现肺部损伤等合并症。

血常规：了解患者是否存在失血导致的贫血情况，动态监测血红蛋白和红细胞计数有助于判断出血是否持续。

凝血功能：评估患者的凝血状态，对于有凝血异常的患者，在手术或治疗过程中需要特别关注出血风险。

治疗方案的选择

1.保守治疗

适用于肋骨骨折无明显移位，血气胸量较少（胸腔内积血少于500ml，积气少于一侧胸腔容积的20%），且患者生命体征平稳，无明显呼吸困难等症状的患者。

治疗措施包括：胸带固定胸廓以减轻疼痛，鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染，给予止痛、止血等对症治疗。

2.胸腔闭式引流术

适用于中等量以上的血气胸（胸腔内积血超过500ml或积气超过一侧胸腔容积的20%），或经保守治疗血气胸无吸收或有增多趋势，患者出现呼吸困难等症状的患者。

手术方法：通常选择在患侧腋中线第6-8肋间置入胸腔闭式引流管，连接水封瓶，以排出胸腔内的气体和液体，促进肺复张。

3.肋骨骨折切开复位内固定术

适用于多根多处肋骨骨折导致胸廓畸形、反常呼吸运动，或骨折断端明显移位，可能损伤周围组织器官，经胸腔闭式引流等治疗效果不佳的患者。

手术时机：一般在伤后7-10天内进行，此时局部组织肿胀相对减轻，有利于手术操作。

手术方法：根据骨折部位选择合适的手术切口，暴露骨折断端，采用接骨板、螺钉等内固定材料将骨折复位并固定，恢复胸廓的完整性和稳定性。

标准住院日

根据病情不同，住院日一般为10-21天。保守治疗患者住院日可相对较短，约10-14天；行胸腔闭式引流术患者住院日约14-17天；行肋骨骨折切开复位内固定术患者住院日约17-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：S22.3、S27.2肋骨骨折合并血气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

合并严重的颅脑、腹部等其他部位损伤，需要优先处理者。

存在严重的心肺功能障碍，不能耐受手术或胸腔闭式引流等治疗者。

凝血功能障碍，经治疗无法纠正者。

住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者的血液情况，如是否存在贫血及感染迹象；凝血功能检查有助于评估手术出血风险；肝肾功能和电解质检查可了解患者的代谢和脏器功能状态；传染病筛查则是为了防止交叉感染，保障医疗安全。

影像学检查：胸部正侧位X线片、胸部CT扫描。胸部X线片可初步判断肋骨骨折和血气胸的大致情况，而胸部CT扫描能提供更详细准确的信息，对于制定治疗方案至关重要。

心电图：了解患者的心脏功能和节律，评估患者是否存在心脏疾病，对于判断患者能否耐受手术或其他治疗有重要意义。

2.根据患者病情可选择的检查项目

动脉血气分析：对于存在呼吸困难、低氧血症等情况的患者，动脉血气分析可准确了解患者的氧合和酸碱平衡状态，指导呼吸支持治疗。

超声心动图：对于老年患者或怀疑有心脏基础疾病的患者，超声心动图可评估心脏的结构和功能，为治疗决策提供参考。

胸部超声检查：可用于动态观察胸腔内积液的变化情况，对于判断胸腔闭式引流的效果和是否存在胸腔内包裹性积液等有一定帮助。

治疗方案与药物选择

1.止痛治疗

非甾体类抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠等，适用于轻度至中度疼痛的患者。这类药物通过抑制前列腺素的合成发挥止痛作用，同时具有一定的抗炎作用。但可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害等不良反应，使用时需密切观察。

阿片类镇痛药：如吗啡、哌替啶等，适用于重度疼痛的患者。阿片类药物止痛效果强