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脑梗死恢复期护理查房记录

一、疾病介绍

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。在恢复期，患者的病情相对稳定，但神经功能的恢复是一个漫长的过程，可能伴随肢体活动障碍、语言功能障碍、吞咽功能障碍等多种后遗症，需要通过科学的护理和康复训练来促进功能恢复，预防并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2月余”于2025年5月10日收入我科进行恢复期治疗。

患者2月余前在家中无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立及行走，同时伴有言语不清，家属立即将其送至当地医院。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。当时测血压为160/95mmHg，血糖6.8mmol/L。给予溶栓治疗及对症支持治疗后，患者病情逐渐稳定，但仍遗留左侧肢体活动不利和言语含糊。

既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血糖7.2mmol/L。近期食欲良好，睡眠质量可，每晚睡眠时间约6-7小时。大小便正常，无尿潴留及大小便失禁情况。

（二）神经系统功能

肢体活动：左侧肢体肌力较入院时有所改善，左上肢肌力3级，可进行抬举等简单动作，但握力较差，无法完成精细动作；左下肢肌力4级，可在扶持下缓慢行走，但步态不稳，需人陪伴。右侧肢体肌力正常，肌力5级。

言语功能：言语仍有含糊，可进行简单交流，能理解他人话语，但表达时语速较慢，部分词汇发音不清。

感觉功能：左侧肢体存在轻微感觉减退，对痛觉、触觉的感知较右侧稍迟钝。

（三）吞咽功能

吞咽功能基本正常，可正常进食软食及半流质食物，无呛咳、误吸情况。

（四）心理状态

患者因肢体活动和言语功能障碍，存在一定的焦虑情绪，担心恢复情况，对康复训练的积极性有待提高。

（五）皮肤状况

全身皮肤完整，无压疮、皮疹等情况。左侧肢体因活动减少，皮肤弹性稍差。

四、护理问题

肢体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力减退有关。

言语沟通障碍：与脑梗死引起语言中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病恢复情况、生活自理能力下降有关。

潜在并发症风险：如深静脉血栓、压疮、肺部感染等，与肢体活动减少、长期卧床或活动不便有关。

知识缺乏：对脑梗死恢复期的康复训练方法、饮食注意事项、药物服用相关知识了解不足。

五、护理措施

（一）肢体功能康复护理

协助患者进行肢体被动运动，包括左侧上下肢的关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每天3-4次，预防关节僵硬和肌肉萎缩。

指导患者进行主动运动训练，如左上肢的抬举、抓握训练，可使用握力球等辅助工具；左下肢的站立、行走训练，在扶持下逐步增加行走距离和时间，每天2-3次，每次根据患者耐受情况调整。

注意保持患者肢体的功能位，在卧床时，左侧上肢可垫软枕使其保持稍外展、屈肘位，左下肢保持屈膝、稍外旋位，防止肢体挛缩。

（二）言语功能康复护理

与患者进行沟通时，语速放缓，使用简单、清晰的语言，鼓励患者缓慢表达，耐心倾听，给予肯定和鼓励，增强其表达信心。

开展言语训练，从简单的单字、词语开始，如“吃”“喝”“走”等，逐步过渡到短句、日常对话，每天训练2-3次，每次20-30分钟。

可借助图片、文字卡片等辅助工具，帮助患者理解和表达。

（三）心理护理

主动与患者交流，了解其内心想法和顾虑，向患者讲解脑梗死恢复期的康复过程和成功案例，帮助其树立康复信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨、和谐的氛围。

指导患者通过听音乐、看电视等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。

（四）并发症预防护理

定期协助患者翻身、叩背，每2小时一次，促进痰液排出，预防肺部感染。

指导患者进行踝泵运动，即主动屈伸踝关节，每次10-15分钟，每天3-4次，预防深静脉血栓形成。

保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换潮湿的衣物和床单，预防压疮。

（五）健康指导

饮食指导：告知患者低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用动物内脏、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物，戒烟限酒。

用药指导：向患者及家属强调按时服用降压药、降糖药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，不可自行增减药量或停药。

康复训练指导：详