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脑面血管瘤病护理查房记录

一、疾病介绍

脑面血管瘤病，又称斯特奇-韦伯综合征，是一种罕见的先天性神经皮肤综合征，主要表现为面部血管畸形、癫痫发作、智力障碍及眼部异常等症状。该病源于胚胎时期血管发育异常，病变可累及面部三叉神经分布区、脑部软脑膜以及眼部等多个部位。面部的血管畸形通常呈现为葡萄酒色斑，多分布于单侧三叉神经第一支支配区域；脑部病变常导致癫痫发作，且发作形式多样，随着病情进展可能影响患者的智力发育；眼部异常则可能包括青光眼、视网膜血管畸形等，严重时可影响视力。

二、病史简介

患者张某，男，5岁，因“反复癫痫发作1年，加重1周”入院。患者出生后即发现左侧面部沿三叉神经第一支分布区有葡萄酒色斑，呈暗红色，压之褪色，当时未予特殊处理。1年前，患者无明显诱因出现癫痫发作，表现为意识丧失、牙关紧闭、四肢强直抽搐，持续约1-2分钟后自行缓解，发作后精神萎靡。家属带其至当地医院就诊，行头颅CT检查提示右侧顶叶脑回钙化，初步诊断为脑面血管瘤病，予口服丙戊酸钠糖浆（剂量为20mg/kg/日）治疗，癫痫发作频率较前减少，约每月发作1-2次。1周前，患者癫痫发作频率明显增加，每日发作2-3次，发作形式同前，持续时间延长至3-5分钟，为求进一步诊治来我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神欠佳，左侧面部可见葡萄酒色斑，面积约3cm×4cm。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。心肺腹未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。脑电图检查显示右侧顶叶可见棘慢波发放。头颅MRI检查提示右侧顶叶软脑膜血管畸形，伴脑回钙化。

三、护理评估

（一）身体状况评估

意识状态：患者神志清楚，但精神欠佳，对答基本切题，可简单配合检查。

癫痫发作情况：入院前1周每日发作2-3次，发作时意识丧失、牙关紧闭、四肢强直抽搐，持续3-5分钟。入院后遵医嘱调整抗癫痫药物剂量，目前发作频率减少至每2-3日发作1次，发作持续时间约2分钟。

面部血管畸形：左侧面部葡萄酒色斑无破溃、出血，局部皮肤温度正常，无明显肿胀。

饮食与营养：患者食欲较差，每日进食量约为正常同龄儿童的2/3，以软食为主，无呕吐、腹泻等情况。体重较入院前1个月下降0.5kg，目前体重18kg。

睡眠情况：因癫痫发作影响，患者夜间睡眠质量差，易惊醒，每日睡眠时间约6-7小时。

皮肤与黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。

四肢活动：四肢肌力、肌张力正常，可自主活动，无活动受限。

（二）心理社会状况评估

患者心理：由于反复癫痫发作及面部外观异常，患者性格较为内向、胆怯，不愿与其他小朋友交流，对治疗和护理有一定的抵触情绪。

家属心理：家属对疾病知识了解较少，担心患者的预后及智力发育，存在焦虑、紧张情绪，积极寻求治疗方法，对医护人员的依赖性较强。

家庭支持：患者家庭经济条件一般，父母均在当地工厂打工，能给予患者基本的生活照顾和情感支持，但因工作原因，陪伴时间有限。

四、护理问题

有受伤的风险：与癫痫发作时意识丧失、四肢抽搐有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

睡眠形态紊乱：与癫痫发作、疾病不适有关。

焦虑（患者及家属）：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：患者家属对脑面血管瘤病的相关知识、护理要点及抗癫痫药物的使用注意事项了解不足。

五、护理措施

（一）预防受伤

癫痫发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领、腰带，清除口腔分泌物，防止窒息和误吸。

在患者上下臼齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舌咬伤。

避免强行按压患者抽搐的肢体，防止骨折、脱臼等意外伤害。

病床两侧安装床档，防止患者发作时坠床。

密切观察癫痫发作的频率、持续时间、发作形式等，做好记录，及时告知医生调整治疗方案。

（二）改善营养状况

与营养师沟通，根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划，保证食物多样化、营养均衡，以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主，如鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜泥等。

创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，鼓励患者少量多餐，增加进食次数。

进食时协助患者采取舒适的体位，避免进食时发生呛咳。

定期监测患者的体重、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。

（三）改善睡眠质量

保持病房安静、光线柔和，调节适宜的温湿度（温度22-24℃，