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尿毒症心包炎护理查房记录

一、疾病介绍

尿毒症心包炎是终末期肾病患者常见的并发症之一，主要是由于肾功能严重衰竭，体内代谢废物（如尿素氮、肌酐等）潴留，导致心包膜发生炎症反应。其病理改变主要为心包脏层和壁层的充血、水肿、炎症细胞浸润，严重时可出现心包积液，甚至心包填塞，危及患者生命。临床上患者常表现为胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，听诊可闻及心包摩擦音。若不及时治疗，会进一步加重心脏负担，影响患者的预后。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“维持性血液透析5年，胸闷、胸痛3天”入院。

患者5年前被诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。3天前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍有缓解，伴轻度呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“尿毒症、尿毒症性心包炎”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神状态尚可，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界向左扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，可闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白78g/L，红细胞计数2.8×1012/L；血生化检查示尿素氮25.6mmol/L，肌酐890μmol/L，钾5.8mmol/L，钠130mmol/L；心脏超声检查提示心包积液（中等量），左心室舒张功能减退。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者仍有胸闷、胸痛症状，程度较入院时略有减轻，休息时疼痛评分（VAS）为3分，活动后增至5分。呼吸频率21次/分，稍快，未出现发绀。血压145/85mmHg，脉搏90次/分，律齐，心包摩擦音仍存在。

营养状况：患者身高170cm，体重60kg，BMI为20.8kg/m2。近1个月来食欲欠佳，每日进食量较前减少约1/3，存在轻度营养不良。

皮肤黏膜：患者贫血貌，皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点及皮疹。双下肢皮肤温度正常，无水肿。

透析通路：患者采用右侧颈内静脉长期导管进行血液透析，导管出口处无红肿、渗液，敷料清洁干燥，导管通畅。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落。对治疗和护理措施有一定的了解，但信心不足。

社会支持：患者家属对其关心照顾周到，能积极配合治疗和护理。家庭经济状况一般，能承担透析及治疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者能按时进行血液透析治疗，但在饮食控制方面依从性较差，偶尔会进食高钾、高磷食物。对药物治疗的依从性尚可，能按时服用降压、纠正贫血等药物。

四、护理问题

疼痛：与心包炎症有关。患者仍有胸闷、胸痛症状，活动后加重。

气体交换受损：与心包积液导致肺扩张受限有关。患者呼吸频率稍快，存在轻度呼吸困难。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、代谢紊乱有关。患者近1个月进食量减少，存在轻度营养不良。

焦虑：与疾病预后不良、治疗过程漫长有关。患者有入睡困难、情绪低落等表现。

潜在并发症：心包填塞、电解质紊乱、感染等。患者存在中等量心包积液，血钾偏高，有发生相关并发症的风险。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、饮食控制和自我护理知识缺乏有关。患者在饮食控制方面依从性较差。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分，并记录在护理记录单上。

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻疼痛。避免剧烈活动，减少心肌耗氧量。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察药物的疗效及不良反应。

（二）改善气体交换

持续监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。

保持病室空气流通，定期开窗通风，室内温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。

协助患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入治疗，以保持呼吸道通畅。

根据患者的心功能情况，合理安排活动与休息，避免过度劳累。

（三）营养支持

与营养师共同制定个性化的饮食计划，保证患者摄入足够的热量和蛋白质。每日热量摄入约为30kcal/kg，蛋白质摄入约为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

指导患者避免进食高钾、高磷食物，如香蕉、橙子、动物内脏等。定期监测血钾、血磷水平，根据结果调整饮食。

鼓励患者少量多餐，增加进食次数，以提高食欲。必要时给予胃肠外营养支持。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内