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盆底重建术后护理查房记录

一、疾病介绍

盆底功能障碍性疾病是由于盆底支持结构缺陷、损伤或功能障碍导致的一系列临床症候群，主要包括盆腔器官脱垂、尿失禁等。盆底重建术是通过手术修复受损的盆底支持结构，恢复盆底器官的正常位置和功能，从而改善患者的临床症状，提高生活质量。该手术适用于中重度盆腔器官脱垂患者，术后护理对于手术效果及患者康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，62岁，因“阴道内肿物脱出3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现阴道内肿物脱出，约核桃大小，站立或行走时明显，平卧休息后可自行回纳，无明显尿频、尿急、尿痛及排尿困难，未予重视及治疗。1个月前上述症状加重，肿物脱出明显增大，约鸡蛋大小，平卧后不能完全回纳，伴有下坠感，偶有排尿不尽感，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“子宫脱垂（Ⅱ度）、阴道前壁膨出（Ⅱ度）”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，50岁绝经，绝经后无阴道出血。婚育史：22岁结婚，孕3产2，均为足月顺产。

入院后完善相关检查，心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围。于入院后第3天在硬膜外麻醉下行“经阴道子宫切除+阴道前壁修补+骶棘韧带固定术”，手术过程顺利，术中出血约150ml，术后安返病房。

三、护理评估

（一）一般情况

患者术后第3天，神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）伤口情况

会阴部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结，触痛轻微。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为2分，患者主诉会阴部有轻微胀痛，可耐受，不影响睡眠及休息。

（四）排尿情况

术后留置导尿管，引流通畅，尿液颜色淡黄，清亮，24小时尿量约1800ml。今日遵医嘱夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，患者无明显尿急、尿痛等不适。

（五）饮食与活动

患者术后第1天开始进流质饮食，第2天改为半流质饮食，今日已过渡到普食，进食量可，无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适。患者可在床上自主翻身，双下肢活动自如，未下床活动。

（六）心理状态

患者对手术效果较为满意，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪，经护士解释和安慰后，情绪较前稳定。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管有关。

排尿功能障碍：与手术创伤、留置导尿管有关。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。

焦虑：与担心术后恢复情况有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，定时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，减轻疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。

若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应。

（二）预防感染

保持会阴部清洁干燥，每日用0.5%碘伏溶液消毒会阴部2次，更换切口敷料1次，观察敷料有无渗血、渗液，如有异常及时更换。

妥善固定导尿管，保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、脱落。每日更换集尿袋1次，严格执行无菌操作，防止逆行感染。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿路的目的。

观察尿液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生处理。

（三）排尿功能训练

遵医嘱夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，或根据患者有尿意时开放，训练膀胱的收缩功能。

指导患者进行盆底肌功能锻炼，如缩肛运动，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，每日3-4次，每次15-20分钟，促进盆底肌功能恢复。

拔管前夹闭导尿管，待患者有强烈尿意时拔除，拔管后观察患者自行排尿情况，记录排尿的次数、量、颜色等，评估排尿功能恢复情况。

（四）活动与休息指导

术后第1-2天，指导患者在床上进行适当的活动，如翻身、屈膝、踝泵运动等，预防下肢深静脉血栓形成。

术后第3天，根据患者恢复情况，协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走，活动量以患者不感到疲劳为宜。

避免患者过早进行剧烈运动、重体力劳动，防止伤口裂开、盆底组织再次损伤。

（五）心理护理

与患者进行沟通交流