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批量伤员救治护理查房记录

一、疾病介绍

在批量伤员救治场景中，多发伤是较为常见的严重创伤类型。多发伤指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及以上解剖部位或脏器的较严重损伤，且至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。此类创伤病情复杂、变化迅速、死亡率高，涉及多个系统和脏器的损伤，救治和护理难度极大，需要多学科协同合作，密切监测病情变化，及时采取有效的救治和护理措施，以提高患者的生存率和康复质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月8日14时因工厂爆炸事故被送入我院急诊科，属于本次批量伤员中的一员。

患者入院前1小时，在工厂工作时遭遇爆炸，当即意识模糊，被工友救出后紧急送往我院。入院时，患者体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。查体可见头面部多处皮肤裂伤，渗血明显；胸部有压痛，左侧胸廓饱满；腹部膨隆，压痛阳性，反跳痛阳性；右下肢可见开放性骨折，伤口有污染。

急诊行头颅CT检查示：脑挫裂伤，蛛网膜下腔少量出血。胸部X线片示：左侧血气胸，左侧第5-7肋骨骨折。腹部B超示：肝破裂，腹腔积液。右下肢X线片示：右胫骨开放性骨折。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）意识状态

患者入院时意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼3分，言语3分，运动4分）。经过初步救治后，目前意识呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但反应迟钝。

（二）生命体征

体温37.0℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压98/65mmHg。血氧饱和度在鼻导管吸氧3L/min的情况下为95%。

（三）伤口情况

头面部裂伤已行清创缝合，目前敷料干燥，无明显渗血。左侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡红色血性液体，24小时引流量约300ml，引流管口周围皮肤无红肿、渗液。右下肢开放性骨折已行清创、复位、外固定术，伤口敷料有少量渗血，周围皮肤温度稍高，有轻度肿胀。

（四）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，头面部疼痛评分为3分，胸部疼痛评分为4分，右下肢疼痛评分为6分。

（五）各系统功能评估

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌力检查：左上肢肌力4级，右上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右下肢肌力2级。

呼吸系统：呼吸稍促，听诊左侧呼吸音减弱，右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。

消化系统：腹部仍有压痛，反跳痛较入院时减轻，肠鸣音减弱，约1次/分。患者目前未进食，胃肠减压引流出少量墨绿色液体。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，24小时尿量约800ml，尿比重1.025。

（六）心理状态

患者因突发事故受伤，对病情和预后感到担忧和恐惧，情绪较为低落，配合治疗的积极性一般。

四、护理问题

体液不足：与肝破裂、血气胸等导致的出血有关。

气体交换受损：与左侧血气胸、肋骨骨折影响呼吸运动有关。

急性疼痛：与头面部裂伤、肋骨骨折、右下肢骨折及手术创伤有关。

有感染的风险：与开放性伤口、胸腔闭式引流、导尿管留置等有关。

潜在并发症：如脑水肿、颅内压增高、急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭、骨折愈合不良等。

焦虑与恐惧：与对病情严重程度、治疗效果及预后的担忧有关。

自理能力缺陷：与意识障碍、肢体活动受限有关。

五、护理措施

（一）维持有效循环血量，纠正体液不足

迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输入平衡液、全血及血浆，补充血容量，维持血压稳定。密切监测血压、脉搏、中心静脉压及尿量变化，根据监测结果调整输液速度和输液量。

观察伤口渗血情况，定期更换敷料，如发现敷料渗血较多，及时报告医生处理。观察胸腔闭式引流液的颜色、性质和量，若引流量突然增多或颜色鲜红，提示有活动性出血，立即通知医生。

（二）改善气体交换功能

给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。定时协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽、排痰，促进肺扩张，预防肺部感染。

保持胸腔闭式引流管通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲、折叠。观察引流管内水柱波动情况，记录引流液的颜色、性质和量。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作。

（三）缓解疼痛

评估患者疼痛程度，根据疼痛评分遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，并观察药物疗效和不良反应。

采取舒适的体位，避免压迫受伤部位。对于肋骨骨折患者，可使用胸带固定胸部，减轻呼吸时的疼痛。指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等，分散注意力，缓解疼