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脓毒症心肌病护理查房记录

一、疾病介绍

脓毒症心肌病是脓毒症引发的心肌功能障碍，属于严重脓毒症和感染性休克常见的并发症。其主要病理生理机制是病原体及其毒素引发全身炎症反应，导致心肌细胞损伤、心肌灌注不足、心肌收缩和舒张功能下降。患者常表现为心功能不全，如心率加快、血压降低、呼吸困难等，严重时可危及生命。及时的诊断、有效的治疗以及精心的护理对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷、气促2天”入院。5天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用“退烧药”（具体不详）后体温可短暂下降，但症状反复。2天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后尤为明显，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.6℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心率128次/分，律齐，心音低钝。

辅助检查：血常规示白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞百分比91.2%；降钙素原18.6ng/ml；肌钙蛋白I2.5ng/ml；BNP（脑钠肽）1800pg/ml。心电图示窦性心动过速，ST-T段改变。心脏超声提示左心室射血分数（LVEF）35%，左心室扩大，室壁运动普遍减弱。胸部CT示双肺多发感染性病变。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。

三、护理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏118次/分，呼吸25次/分，血压92/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神状态较入院时略有好转，但仍感乏力。

呼吸系统：仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，量较前减少，呼吸稍促，口唇轻度发绀，双肺湿性啰音较入院时减少。

循环系统：心率118次/分，律齐，心音较前有力，四肢末梢循环较前改善，皮肤温暖，毛细血管充盈时间约2秒。

消化系统：患者食欲差，进食少量流质饮食，无恶心、呕吐，腹胀不明显，肠鸣音3次/分。

泌尿系统：尿量约50ml/h，尿色淡黄，尿常规检查未见明显异常。

实验室检查：复查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%；降钙素原8.2ng/ml；肌钙蛋白I1.2ng/ml；BNP1200pg/ml。

心理状态：患者因病情较重，担心预后，存在焦虑情绪。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、心功能不全导致肺淤血有关。

心输出量减少：与心肌功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、摄入不足有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、感染性休克等。

五、护理措施

病情监测：持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，每小时记录一次；密切观察患者意识状态、皮肤颜色及温度、尿量等，及时发现病情变化。

改善气体交换：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在90%以上；协助患者取半坐卧位，以减轻心脏负担，改善呼吸；遵医嘱使用抗感染、祛痰、平喘药物，观察药物疗效及不良反应。

维持有效循环：遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺）维持血压，严格控制药物输注速度，观察血压变化，避免血压波动过大；准确记录出入量，尤其是尿量，评估心功能及循环状况；保持静脉通路通畅，保证治疗药物及时输入。

促进呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时行吸痰术，保持呼吸道通畅。

营养支持：指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；对于进食困难者，遵医嘱给予肠内营养支持，观察患者耐受情况，如有无腹胀、腹泻等。

心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，减轻患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。

预防并发症：保持床单位整洁、干燥，定时协助患者翻身，预防压疮；严格执行无菌操作，预防感染；密切观察心电图变化，及时发现心律失常并报告医生处理。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因脓毒症引发心肌病，入院时病情较重，存在发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，心功能明显下降。经过一段时间的治疗和护理，患者生命体征较前平稳，体温有所下降，呼吸道症状减轻，心功能指标有所改善，但仍需继续治疗和护理。

医嘱

继续当前抗感染治疗方案，根据病原学检查结果及时调整抗生素。

继续给予营养心肌