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脑震荡后头痛护理查房记录

一、疾病介绍

脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。其病理改变无明显变化，发生机制至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。脑震荡后头痛是脑震荡常见的后遗症之一，多表现为持续性或间歇性的头部胀痛、钝痛，部分患者可能伴有头晕、乏力、注意力不集中等症状，通常在受伤后数小时至数天内出现，可持续数周、数月甚至更长时间，对患者的日常生活和康复造成一定影响。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月5日因车祸撞击头部导致脑震荡，当日送入我院就诊。患者受伤当时意识丧失约5分钟，醒后对受伤经过不能回忆。入院时主诉头痛，呈持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为6分。

入院后完善相关检查，头颅CT检查未见明显颅内血肿及颅骨骨折；血常规检查显示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L；凝血功能检查正常。给予脱水、营养神经等对症治疗后，患者意识清楚，但头痛症状持续存在，现为进一步护理评估与干预，进行本次护理查房。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

头痛情况：患者仍主诉头部持续性胀痛，主要集中在额部及颞部，疼痛评分（VAS）为5分，较入院时有所缓解。头痛在活动、情绪紧张时加重，休息后稍有减轻。

睡眠情况：患者因头痛影响睡眠，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差，易醒。

饮食情况：患者食欲尚可，每日进食主食约200g，蔬菜150g，肉类100g，饮水量约1500ml。

心理状态：患者因头痛持续存在，担心病情恢复，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的依赖性。

活动能力：患者可在室内缓慢行走，但活动时间稍长即感头痛加重，日常生活基本能自理，但较为缓慢。

四、护理问题

急性疼痛：与脑震荡后脑组织水肿、神经刺激有关，表现为患者持续性头痛。

睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑情绪有关，患者入睡困难、睡眠时长不足、易醒。

焦虑：与对病情恢复的担忧有关。

知识缺乏：缺乏关于脑震荡后头痛护理及康复的相关知识，如饮食、活动、用药等方面的注意事项。

五、护理措施

疼痛护理

创造安静、舒适的病房环境，减少声光刺激，避免患者情绪紧张和劳累。

指导患者采取放松疗法，如缓慢深呼吸、听轻柔音乐等，缓解头痛症状。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，观察药物疗效及不良反应。用药后30分钟评估患者头痛情况，记录VAS评分变化。

睡眠护理

协助患者建立良好的睡眠习惯，保持规律的作息时间，避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。

睡前可给予温水泡脚，促进睡眠。

若患者入睡困难明显，遵医嘱适当给予镇静催眠药物，如地西泮片，每次5mg，睡前服用，并观察睡眠改善情况。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者讲解脑震荡后头痛的相关知识、治疗方法及预后情况，减轻其心理负担，增强治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

健康指导

饮食指导：告知患者宜进食清淡、易消化、富含营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣、刺激性食物。

活动指导：指导患者根据自身情况适当进行活动，如散步，但避免剧烈运动和过度劳累，活动时若头痛加重应立即停止并休息。

用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及可能出现的不良反应，嘱咐其严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。

复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性，若头痛症状加重或出现其他不适，应及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因车祸导致脑震荡，目前主要症状为持续性头痛，经治疗后头痛有所缓解，但仍存在睡眠形态紊乱、焦虑等问题。通过本次护理查房，明确了护理问题，并制定了相应的护理措施，后续需密切观察患者病情变化，落实各项护理措施，促进患者康复。

医嘱

继续当前脱水、营养神经治疗，遵医嘱按时服用止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

注意休息，避免劳累和情绪激动，保持规律作息，保证充足睡眠。

饮食清淡、营养均衡，避免辛辣刺激性食物。

适当进行轻度活动，避免剧烈运动。

保持心情舒畅，家属多给予关心支持，缓解患者焦虑情绪。

若头痛症状加重、出现呕吐、意识障碍等情况，立即告知医护人员。

定期复查头颅CT，一周后复诊，评估病情恢复情况。