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二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为二尖瓣病变（ICD-10：I05.0-I05.2；I05.9），行二尖瓣置换合并三尖瓣成形术（ICD-9-CM-3：35.24/35.25/35.26+35.13）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《心血管疾病防治指南和共识》（中华医学会心血管病学分会，中国循环杂志），具体如下：

1.临床表现

症状：呼吸困难、乏力、心悸、咯血等，随着病情进展可出现右心衰竭表现，如腹胀、下肢水肿等。

体征：心尖区可闻及舒张期或收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。部分患者可出现颈静脉怒张、肝大、腹水等右心衰竭体征。

2.辅助检查

超声心动图：是诊断二尖瓣病变和评估三尖瓣功能的重要方法。可明确二尖瓣病变的类型（如狭窄、关闭不全或两者并存）、程度，测量瓣口面积、瓣叶厚度及活动度等。同时，可观察三尖瓣反流的程度、瓣叶形态及瓣环大小。

心电图：可出现心房颤动、左心房或右心房增大等表现。

X线检查：可见心脏增大，以左心房、右心房增大为主，有时可见肺淤血、肺水肿等表现。

心脏磁共振成像（MRI）：对于超声心动图诊断不明确或需要更详细评估心脏结构和功能的患者，MRI可提供更准确的信息。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《心血管疾病防治指南和共识》（中华医学会心血管病学分会，中国循环杂志），符合以下情况者可考虑行二尖瓣置换合并三尖瓣成形术：

1.二尖瓣病变严重，有手术指征，如二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全、二尖瓣关闭不全严重影响心脏功能等。

2.三尖瓣存在中度以上反流，且瓣叶结构基本正常，瓣环扩大。

3.患者心功能较好，能够耐受手术，但对于心功能较差者，经积极内科治疗改善后也可考虑手术。

4.无严重的肝、肾、肺等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。

四、标准住院日

一般为18-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0-I05.2；I05.9二尖瓣病变疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.术前检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌损伤标志物、脑钠肽（BNP）等。

影像学检查：胸部X线正侧位片、心电图、超声心动图、心脏CT或MRI（必要时）。

其他检查：肺功能、动脉血气分析、冠状动脉造影（年龄≥50岁或有冠心病高危因素者）。

2.病情评估

由心脏外科医师、麻醉医师、重症医学科医师等组成的多学科团队对患者的病情进行全面评估，包括心脏功能、肺功能、肝肾功能、营养状况等。

根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括手术方式、体外循环管理、术后监护等。

3.术前准备

心理护理：向患者及家属详细介绍手术的必要性、手术过程、术后注意事项等，减轻患者的焦虑和恐惧心理。

呼吸道准备：指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等。对于有吸烟史的患者，劝其戒烟至少2周。

皮肤准备：常规进行胸部皮肤准备，包括清洁、剃毛等。

肠道准备：术前1天进流质饮食，术前晚灌肠或口服缓泻剂，以减少肠道内细菌数量。

药物准备：根据患者的病情，术前继续服用抗心律失常、强心、利尿等药物。术前预防性应用抗生素，一般在术前0.5-2小时静脉滴注。

七、手术日

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.体外循环：采用中度低温体外循环，鼻咽温降至28-32℃。

3.手术方式

二尖瓣置换：采用正中胸骨切口，切开心包，建立体外循环。切除病变的二尖瓣，选择合适的人工瓣膜进行置换。缝合人工瓣膜时，要注意避免瓣周漏的发生。

三尖瓣成形：在完成二尖瓣置换后，经右心房切口探查三尖瓣。对于瓣环扩大导致的三尖瓣反流，可采用瓣环成形术，如DeVega成形术或人工瓣环植入术。修复三尖瓣时，要注意调整瓣叶的对合情况，减少反流。

4.术中监测：持续监测心电图、动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、体温、尿量等，及时发现并处理术中出现的问题。

5.术后处理

手术结束后，患者送入重症监护病房（ICU），继续进行机械通气、循环支持等治疗。

监测生命体征、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标，根据监测结果调整治疗方案。

保持各引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，及时发现并处理出血等并发症。

给予抗生素预防感染，一般使用2-3天。

八、术后住院恢复

1.术后监测

持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，每15-30分钟记录一次，待病情稳