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院感存在问题原因分析及整改措施

医院感染（以下简称“院感”）防控是医疗质量安全的重要组成部分，直接关系患者安全、医护人员职业健康及医疗环境整体卫生水平。近年来，随着医疗技术快速发展、诊疗手段日益复杂、患者流动性增加，院感防控面临的挑战愈发多元。通过对多家医疗机构的现场调研、病例追溯、流程追踪及人员访谈发现，当前院感防控仍存在部分共性问题，需从问题根源入手，系统制定整改策略。

一、院感防控现存问题及原因分析

（一）管理体系与制度执行层面

1.组织架构运行效能不足

部分医疗机构院感管理委员会虽已成立，但实际运行中存在“重形式、轻实效”现象。委员会成员多由临床科室负责人、护理部及院感科人员组成，但定期会议流于记录填报，对重大院感风险的研判、多部门协同处置机制的制定缺乏实质性讨论。例如，某三级医院近一年院感委员会仅召开2次会议，且会议内容集中于数据通报，未针对ICU连续3例呼吸机相关性肺炎（VAP）事件开展根本原因分析（RCA）。究其原因，一是管理层对院感防控的战略定位不足，将其视为“辅助性工作”而非“核心安全指标”；二是委员会成员职责划分模糊，缺乏明确的考核机制，导致参与积极性不高；三是院感科作为执行部门，行政权限有限，难以有效统筹临床、后勤、设备等多部门协作。

2.制度更新与实际需求脱节

现有院感制度多依据国家规范制定，但部分内容未结合医院实际场景细化。例如，手术部器械清洗流程仅笼统规定“遵循WS310标准”，未明确不同类型器械（如关节镜、动力工具）的预处理要求；隔离病房管理制度中，对“接触经空气传播疾病患者”的防护装备穿戴顺序（如口罩与护目镜的佩戴先后）未作具体说明。制度滞后的主要原因包括：院感科对临床一线的动态跟踪不足，未定期收集科室反馈；制度修订流程繁琐，需经多部门会签，导致更新周期长（部分制度超过3年未修订）；对新技术、新设备（如机器人手术、移动ICU）带来的院感风险预判不足，缺乏前瞻性制度设计。

3.监督考核机制流于形式

院感监测多依赖“抽查式”检查，例如每月对5个科室进行手卫生、医疗废物管理检查，未覆盖门急诊、内镜中心等高风险区域。检查结果虽通过院内OA系统通报，但仅标注“合格/不合格”，未分析具体问题（如某科室医疗废物混装是因分类标识不清还是人员培训不到位）。考核方面，部分医院将院感指标与科室绩效挂钩比例不足（如仅占0.5%），且对重复问题科室缺乏“二次处罚”措施，导致科室整改动力不足。其根本原因在于院感管理部门对监督的定位偏差，将“发现问题”作为终点而非“解决问题”的起点；同时，缺乏科学的风险评估工具，难以识别高风险环节并实施精准监督。

（二）人员认知与行为规范层面

1.医护人员防控意识存在偏差

调研显示，约35%的低年资护士认为“院感是院感科的责任”，对自身在院感防控中的主体地位认知不足。例如，急诊室医护人员在抢救患者时，因时间紧迫省略手卫生步骤；部分医生在查房时，仅对感染患者执行接触隔离措施，对未明确诊断的潜在感染者（如不明原因发热患者）未主动采取防护。意识偏差的形成与三方面因素相关：其一，入职培训中院感内容占比低（某医院新职工培训仅安排2学时院感课程），且多为“规范宣读”，缺乏案例警示（如未展示MRSA暴发导致的患者死亡案例）；其二，临床工作负荷重（三级医院医生日均诊疗40人次以上），“安全-效率”平衡中倾向于优先完成诊疗任务；其三，高年资医护人员存在“经验主义”，认为“过去的做法没问题”，对新标准（如WS/T510-2016《医院感染监测规范》中的新定义）接受度低。

2.操作规范性存在系统性漏洞

-手卫生执行率偏低：某医院连续3个月手卫生监测显示，平均执行率仅62%（世界卫生组织推荐目标为≥90%），其中“接触患者后”环节执行率最低（48%）。主要问题包括：部分病房洗手池设置不合理（如距离患者床旁超过3米），医护人员需绕行；速干手消毒剂补充不及时（某科室曾因未及时采购导致2天无消毒剂可用）；部分医护人员对手卫生指征掌握不准确（如认为“戴手套后无需手卫生”）。

-无菌操作不严格：静脉输液配制时，部分护士未在超净工作台内完成加药，或未对安瓿瓶颈部进行消毒；中心静脉导管（CVC）维护时，未严格执行“最大无菌屏障”（如未戴无菌手套、铺无菌洞巾）。某医院1例CVC相关血流感染（CLABSI）病例追溯显示，护士因“赶时间”省略了皮肤消毒后待干步骤，导致消毒不彻底。

-医疗废物管理混乱：治疗室存在“锐器盒超容量（超过3/4仍未更换）”“感染性废物与病理性废物混装”现象，部分科室因医疗废物暂存点距离远（如门诊二楼暂存点位于负一层），医护人员为省事将废物临时存放在治疗车或处置室角落。

3.重点人群培训效果不佳

保洁人员、护工等非医疗