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针刀术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号：________身份证号：________联系方式：________

一、患者当前病情及诊断依据

经系统诊疗评估，您目前诊断为________（如：腰椎第三横突综合征/肱骨外上髁炎/臀上皮神经卡压综合征等）。诊断依据如下：

1.主诉：________（如：反复左膝疼痛6月，加重伴活动受限2周；或右肩前外侧刺痛3月，外展至60°-120°时疼痛加剧等）；

2.现病史：________（需详细描述起病诱因、疼痛性质/部位/程度、加重/缓解因素、既往治疗史及效果，如：受凉后出现腰部酸痛，久坐后加重，自行热敷后缓解，近1月疼痛放射至左臀部，口服非甾体抗炎药效果减弱等）；

3.体格检查：________（需包含阳性体征，如：L3横突尖部可触及条索状硬结，压痛（++），左侧臀上皮神经出口处压痛（+），屈髋试验阳性；或右肱骨外上髁压痛（+++），伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性等）；

4.辅助检查：________（需列明关键影像学/实验室结果，如：腰椎MRI提示L3横突周围软组织水肿，局部筋膜增厚；双髋关节正位片未见骨质破坏；血常规、凝血功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）未见异常等）。

二、拟实施针刀治疗的目的及原理

针刀疗法是结合中医经络理论与现代解剖学的微创闭合性松解术，通过特定型号的针刀（直径0.4-1.2mm，前端带刃的针具）对病变组织（如粘连的筋膜、挛缩的肌肉、卡压神经的纤维束带等）进行精准切割、剥离、松解，以达到以下治疗目标：

1.解除局部组织粘连，恢复正常解剖结构与生物力学平衡；

2.降低病变区域异常增高的压力，改善局部血液循环；

3.阻断“疼痛-痉挛-缺血-疼痛”恶性循环，缓解疼痛症状；

4.改善关节活动度或神经功能（如因软组织卡压导致的肢体麻木、活动受限等）。

三、针刀治疗的具体操作流程

本次针刀治疗拟在________（如：超声引导下/体表标志定位下）进行，具体步骤如下：

1.体位准备：根据治疗部位选择合适体位（如治疗腰部取俯卧位，治疗肩部取坐位，治疗膝部取仰卧屈膝位），充分暴露术区，确保患者舒适且术者操作方便；

2.定位标记：通过触诊明确病变组织体表投影（如L3横突尖部压痛点、肱骨外上髁最痛点），必要时结合超声实时显示病变组织（如增厚的筋膜、肿胀的滑囊），用记号笔标记进针点；

3.消毒铺巾：以进针点为中心，用碘伏消毒3遍，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾；

4.局部麻醉：用1%利多卡因在进针点皮内至皮下做直径约0.5cm的皮丘麻醉（若患者对利多卡因过敏，将改用罗哌卡因或其他替代药物，并提前告知）；

5.针刀操作：术者右手持针刀（执笔式），左手固定局部组织，沿标记点垂直（或根据解剖结构调整角度，如治疗跟痛症时针刀与足底成60°角）快速刺入皮肤，逐层穿过皮下组织，到达病变层次（如深筋膜层、肌腱止点）；通过提插、切割、剥离等手法松解粘连（如横向剥离挛缩的筋膜、纵向切割卡压神经的纤维束带），操作中需感知针刀下阻力变化（如“韧滞感”消失提示松解充分）；

6.术毕处理：退出针刀后，用无菌纱布按压针孔3-5分钟（若有少量渗血，延长按压至无渗液），覆盖无菌敷贴；

7.术后观察：患者在治疗室留观30分钟，监测生命体征（血压、心率），观察有无头晕、恶心、局部肿胀等异常反应。

四、针刀治疗可能伴随的风险与并发症（含不可完全避免的医疗意外）

尽管针刀治疗属于微创操作，且术者将严格遵循无菌原则与解剖安全区操作规范，但受个体差异（如解剖变异、组织脆性增加）、病情复杂程度（如广泛粘连、瘢痕体质）及医学局限性影响，仍可能出现以下风险（不限于）：

（一）局部组织损伤相关风险

1.出血或血肿：针刀可能损伤术区小血管（如皮动脉分支、肌间静脉丛），表现为针孔渗血、皮下瘀斑或深部血肿（如腰背部肌层血肿）。多数经按压可止血，少量血肿可自行吸收；若出现进行性肿胀、皮肤瘀紫范围扩大，需加压包扎或穿刺抽吸血肿（必要时需外科处理）。

2.感染：虽严格无菌操作，仍存在针孔感染风险（概率约0.1%-0.3%），表现为局部红、肿、热、痛，严重时可形成脓肿（如深部筋膜感染）。需及时抗感染治疗（口服或静脉使用抗生素），脓肿形成者需切开引流。

3.神经损伤：针刀可能刺激或损伤邻近神经（如治疗臀部时损伤臀上皮神经，治疗肘部时损伤桡神经分支），表现为术区或支配区域麻木、刺痛、肌力下降（如拇指背伸无力）。多数为暂时性神经水肿（可自行恢复或经营养神经治疗（如甲钴胺、维生素B1）缓解）；极少数为