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2025年护理文件书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.关于体温单底栏填写规范，正确的是（）

A.大便次数以“/日”为单位，未解便记“0”

B.尿量记录时，24小时总尿量与单次尿量均需标注单位“ml”

C.体重未测时应标注“未测”，不可空白

D.手术（分娩）后日数仅记录至术后7日，7日后无需填写

答案：C

解析：大便未解记“0/日”；24小时总尿量单位为“ml”，单次尿量可省略单位；手术（分娩）后日数需连续记录至术后14日，14日后停止。

2.护理记录中“病情变化”部分书写要求错误的是（）

A.需描述患者主诉、生命体征、症状体征的动态变化

B.应使用“患者诉胸闷”等客观表述，避免“患者可能心绞痛”等主观判断

C.记录时间精确至分钟，采用24小时制

D.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，需注明补记时间

答案：B

解析：护理记录允许对观察到的症状进行关联性描述，如“患者诉胸骨后压榨性疼痛，伴大汗，考虑心绞痛可能”，但需区分主观判断与客观事实。

3.电子护理文书中，关于电子签名的规范，正确的是（）

A.实习护士可使用带教老师账号登录并代签

B.电子签名需与手写签名/盖章具有同等法律效力

C.夜间值班时，可由高年资护士集中完成当日所有护理记录的电子签名

D.电子签名系统需保留操作时间、IP地址等痕迹，但无需记录修改内容

答案：B

解析：实习护士不得独立签名；电子签名需体现“谁执行谁签名”原则；修改需保留原记录内容并标注修改人、时间及原因；系统需完整记录操作痕迹。

4.手术护理记录单中，“器械敷料清点”部分填写要求不包括（）

A.术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点结果均需记录

B.清点数目不一致时，需在记录中注明“数目不符，已查找”并签名

C.需记录器械名称、型号及具体数量（如“11号刀片3个”）

D.紧急情况下可先关闭体腔，术后补记清点结果

答案：D

解析：器械敷料清点必须在关闭体腔前确认数目一致，否则禁止关闭体腔，不得事后补记。

5.病危患者护理记录的频次要求是（）

A.每1小时记录1次

B.病情稳定时每4小时记录1次，病情变化时随时记录

C.每班至少记录1次

D.仅记录生命体征，无需描述护理措施

答案：B

解析：病危患者需根据病情动态记录，稳定期每4小时1次，变化时立即记录，需包含生命体征、症状、护理措施及效果评价。

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）

1.护理文件的法律属性包括（）

A.作为医疗纠纷的原始证据

B.反映护理行为的合法性与规范性

C.仅用于医院内部质量控制

D.可作为医保费用审核的依据

答案：ABD

解析：护理文件具有法律证据效力，需同时满足医疗、法律、医保等多维度需求。

2.体温单绘制规范中，正确的操作是（）

A.口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示

B.脉搏以“●”表示，心率以“○”表示，两者用红线相连

C.物理降温30分钟后测量的体温以“△”表示，并用虚线与降温前体温相连

D.手术当日体温单眉栏“手术（分娩）”栏填写“1”，次日填写“2”，依次类推

答案：ACD

解析：脉搏与心率分别用“●”和“○”表示，两者之间用红虚线填满；手术（分娩）后日数从术后当日开始计数为“1”。

3.护理记录“五及时”原则包括（）

A.及时评估

B.及时记录

C.及时反馈

D.及时修改

E.及时签名

答案：ABCE

解析：“五及时”指及时评估患者病情、及时记录护理行为、及时反馈异常情况、及时完成签名确认、及时归档保存。

4.电子护理文书的保存要求正确的是（）

A.门诊电子护理记录保存至少15年

B.住院电子护理记录保存至少30年

C.备份数据需存储于独立物理介质，每半年检测1次

D.患者有权申请复制完整电子护理文书

答案：BCD

解析：门诊电子记录保存至少15年（2025年新规调整为20年），住院记录保存30年；备份数据需双介质存储，每季度检测；患者可申请复制符合《电子病历应用管理规范》的内容。

5.护理记录中“护理措施”部分应包含（）

A.执行的具体操作（如“经鼻高流量吸氧5L/min”）

B.用药护理（如“静脉注射呋塞米20mg，观察尿量”）

C.健康指导（如“指导患者半卧位休息，避免用力排便”）

D.与医生的沟通内容（如“已报告值班医生，遵医嘱调整补液速度”）

答案：ABCD

解析：护理措施需涵盖操作、用药、指导及多学科协作内容，体现护理行为的完整性。

三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）

1.护理记录中若出现笔误，可用修正液覆盖后重新书写。（）

答案：×