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二尖瓣关闭不全成形修复术临床路径(荐)

适用对象

第一诊断为二尖瓣关闭不全（ICD-10：I05.1），行二尖瓣关闭不全成形修复术（ICD-9-CM-3：35.12）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《心血管疾病防治指南和建议2019》等相关指南。

1.症状

多数患者早期可无症状，随着病情进展，可出现劳力性呼吸困难、乏力、端坐呼吸等，严重时可出现急性肺水肿表现。部分患者可有心悸、头晕等症状。

2.体征

心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动。心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下区传导，第一心音减弱，可伴有肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂。

3.辅助检查

超声心动图：是诊断二尖瓣关闭不全的主要方法。可明确二尖瓣反流的部位、程度、病因，测量左心房、左心室大小及功能等。彩色多普勒血流显像可显示反流束的起源、方向、面积等。

心电图：可表现为左心房增大、左心室肥厚劳损等，部分患者可出现心房颤动等心律失常。

胸部X线：左心房、左心室增大，肺淤血、肺水肿等表现。

心脏磁共振成像（CMR）：对于超声心动图诊断不明确或需要更准确评估心脏结构和功能时可选用，能清晰显示心脏各腔室大小、形态及心肌厚度等。

治疗方案的选择

根据患者的症状、体征、辅助检查结果及心功能状态等综合判断，有手术适应证且无禁忌证的患者，可选择二尖瓣关闭不全成形修复术。

1.手术适应证

有症状的中度及以上二尖瓣关闭不全患者。

无症状的重度二尖瓣关闭不全患者，伴有左心室收缩功能下降（射血分数60%或左心室收缩末期内径45mm）。

重度二尖瓣关闭不全患者，合并心房颤动或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压50mmHg）。

2.手术禁忌证

存在严重的肝、肾、肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术。

合并严重的全身感染未控制。

存在严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，未行冠状动脉搭桥手术，且心肌血运重建困难。

合并其他严重的先天性或后天性心脏畸形，无法同期矫正。

标准住院日

一般为18-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.1二尖瓣关闭不全疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规+潜血；凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌损伤标志物、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。

辅助检查：心电图、胸部正侧位X线片、超声心动图、心脏超声声学造影（必要时）、24小时动态心电图（必要时）、冠状动脉造影（年龄≥45岁男性和≥50岁女性，或有胸痛、胸闷等可疑冠心病症状者）。

2.根据患者情况可选择的检查项目

心脏磁共振成像（CMR）、心脏CT血管造影（CTA），用于进一步评估心脏结构和血管情况。

肺功能检查，了解患者肺功能状态，评估手术耐受性。

运动平板试验，评估患者运动耐量和心脏功能。

预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》选择用药。

2.预防性用药时间为术前0.5-2小时静脉给药，手术超过3小时可追加一次剂量。

3.对青霉素类或头孢菌素类过敏者，可选用克林霉素等。

手术日

1.手术方式：二尖瓣关闭不全成形修复术。

2.麻醉方式：全身麻醉。

3.体外循环辅助：常规建立体外循环，根据患者情况选择合适的体外循环流量和灌注压。

4.手术步骤

切口选择：多采用胸部正中切口，也可根据患者情况选择右侧腋下小切口等微创切口。

心脏暴露：切开心包，悬吊固定，充分暴露心脏。

二尖瓣探查：经房间沟或右心房切口进入左心房，探查二尖瓣病变情况，包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌等结构。

成形修复

瓣环成形：根据瓣环扩大的程度和部位，选择合适的瓣环成形环，进行瓣环缩小和塑形，常用的有硬质环、软质环等。

瓣叶修复：对于瓣叶脱垂者，可采用瓣叶折叠、楔形切除等方法进行修复；对于瓣叶穿孔者，可采用自体心包片或人工材料进行修补。

腱索和乳头肌修复：重建或缩短延长的腱索，纠正乳头肌功能异常。

测试：修复完成后，经左心室注入生理盐水，测试二尖瓣关闭情况，观察有无反流及反流程度。

关闭切口：缝合心房切口，排气后，停止体外循环，缝合心包，放置引流管，逐层关闭胸部切口。

术后住院恢复

1.术后转入重症监护病房（ICU）

生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征，密切观察病情变化。

呼吸支持：根据患者情况，给予机械通气支持，逐渐调整呼吸参数，待患者自主呼吸恢复良好，符合拔管指征后，拔除气管插管。

循环支持：维持血流动力学稳