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（2025）临床药师会诊制度

临床药师会诊制度

一、总则

为提高药物治疗水平，保障患者用药安全、有效、经济，充分发挥临床药师在临床药物治疗团队中的专业作用，规范临床药师会诊工作，根据相关法律法规和临床药学工作实际，制定本制度。临床药师会诊是指临床药师根据临床科室邀请，运用药学专业知识，对患者药物治疗相关问题进行评估、分析，提供专业意见和建议的过程。

二、会诊范围

1.药物治疗方案评估

对于病情复杂、治疗方案涉及多种药物联合使用的患者，临床药师需评估药物治疗方案的合理性。例如，在肿瘤患者的化疗方案中，要考虑化疗药物的选择是否符合患者的肿瘤类型、分期以及身体状况，同时要评估辅助用药如止吐药、保肝药等的使用是否必要和合理。

对于使用特殊药物（如抗菌药物、抗凝药物、精神药品等）的患者，临床药师应重点评估药物的适应证、剂量、给药途径、用药疗程等。如抗菌药物的使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则，是否存在越级使用、无指征使用等情况。

2.药物不良反应监测与处理

当患者出现疑似药物不良反应时，临床药师应参与会诊。首先要详细询问患者的用药史、不良反应发生的时间、症状表现等信息，通过分析判断不良反应与药物之间的关联性。例如，患者在使用某抗生素后出现皮疹、瘙痒等症状，临床药师需判断是否为该抗生素引起的过敏反应。

对于确定为药物不良反应的情况，临床药师要协助临床医师制定处理方案。如调整药物剂量、更换药物品种、给予对症治疗等。同时，要对患者进行用药教育，告知患者如何观察不良反应的变化以及后续的注意事项。

3.药物相互作用评估

当患者同时使用多种药物时，临床药师要评估药物之间是否存在相互作用。有些药物联合使用可能会增加不良反应的发生风险，或者影响药物的疗效。例如，地高辛与胺碘酮合用时，胺碘酮可使地高辛的血药浓度升高，增加地高辛中毒的风险。临床药师需根据药物相互作用的特点，建议临床医师调整药物剂量或更换药物。

对于新开展的药物联合治疗方案，临床药师要进行前瞻性的药物相互作用评估，为临床医师提供参考。

4.特殊人群用药指导

对于儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女等特殊人群，临床药师要根据其生理特点和用药需求，提供个性化的用药指导。例如，儿童用药要考虑药物的剂量计算、剂型选择等问题；孕妇和哺乳期妇女用药要评估药物对胎儿或婴儿的影响。

对于肝肾功能不全的患者，临床药师要根据患者的肝肾功能指标，调整药物剂量或选择合适的药物。如肾功能不全患者使用经肾脏排泄的药物时，要根据肌酐清除率调整药物剂量，避免药物在体内蓄积导致不良反应。

5.药物经济学评估

在药物治疗方案的选择中，临床药师要考虑药物的经济学因素。评估不同治疗方案的成本-效果比，为临床医师提供性价比高的药物治疗方案。例如，在治疗高血压时，有多种降压药物可供选择，临床药师要综合考虑药物的疗效、安全性和价格，推荐合适的药物。

对于一些昂贵的新药、进口药，临床药师要评估其是否有必要使用，是否有可替代的药物。

三、会诊流程

1.会诊申请

临床科室在遇到药物治疗相关问题时，由经治医师填写《临床药师会诊申请单》。申请单应详细填写患者的基本信息、诊断、目前的药物治疗方案、申请会诊的理由和重点关注的问题等。

申请单填写完成后，经科室主任或上级医师审核签字，通过医院信息系统或纸质申请单提交至临床药学室。紧急会诊时，可电话通知临床药师，并在会诊后及时补交申请单。

2.会诊安排

临床药学室接到会诊申请后，根据申请的内容和临床药师的专业特长，安排合适的临床药师进行会诊。一般会诊应在24小时内完成，紧急会诊应在10分钟内到达会诊科室。

对于复杂的会诊问题，临床药学室可组织多名临床药师进行集体会诊。

3.会诊实施

临床药师接到会诊任务后，应尽快到达会诊科室。首先查阅患者的病历、医嘱、检验检查报告等资料，了解患者的病情和药物治疗情况。

与经治医师、护士进行沟通，进一步了解患者的用药过程和存在的问题。必要时，与患者或家属进行交流，了解患者的用药依从性和主观感受。

根据收集到的信息，临床药师运用药学专业知识对患者的药物治疗问题进行分析和评估，提出专业的意见和建议。会诊过程中，临床药师要与临床医师充分沟通，尊重临床医师的意见，共同制定合理的药物治疗方案。

4.会诊记录与反馈

会诊结束后，临床药师应及时将会诊意见记录在《临床药师会诊记录单》上。记录单应包括会诊时间、会诊药师姓名、会诊意见和建议等内容。会诊记录应客观、准确、详细，并由会诊药师签字确认。

临床药师将会诊记录反馈给经治医师，同时将会诊信息录入医院信息系统，以便临床医师查阅和后续跟踪。对于会诊意见，经治医师应认真考虑，根据实际情况决定是否采纳。如不采纳，应在病历中注明理由。

5.会诊随访

对于重要的会诊病例，临床药师要进行随访。了解会诊意见的执行情况和患者的药