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(新)儿童股骨头缺血性坏死临床路径

一、适用对象

第一诊断为儿童股骨头缺血性坏死（ICD-10：M91.0），行保守治疗或手术治疗的患儿。

二、诊断依据

根据《小儿骨科学》（潘少川主编，人民卫生出版社）、《骨与关节损伤》（第4版，王亦璁主编，人民卫生出版社）等相关资料：

1.临床表现

早期症状多不明显，部分患儿可出现髋部、腹股沟区或膝关节疼痛，疼痛一般较轻，呈间歇性发作。

随着病情进展，可出现跛行，髋关节活动受限，尤其是外展、内旋活动受限明显。

2.体格检查

髋关节前方压痛，“4”字试验阳性，托马斯征阳性。

晚期可出现肢体短缩，臀肌萎缩等。

3.影像学检查

X线检查：是诊断儿童股骨头缺血性坏死的重要方法。早期可见股骨头骨骺密度增高，关节间隙增宽；随后股骨头骨骺出现碎裂、变扁，股骨颈增粗；晚期股骨头呈蘑菇状畸形，髋臼也可出现相应的改变。

CT检查：能更清晰地显示股骨头骨骺的形态、结构及骨质破坏情况，对于早期诊断和病情评估有重要价值。

MRI检查：是诊断儿童股骨头缺血性坏死最敏感的方法，能早期发现骨髓内的病变，显示股骨头的血液供应情况，对判断病情的分期和指导治疗具有重要意义。

三、治疗方案的选择

根据患儿的年龄、病情分期等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

1.保守治疗

适用于年龄较小（一般小于6岁）、CatterallⅠ-Ⅱ期的患儿。

卧床休息与牵引：患儿需卧床休息，患肢行皮肤牵引，牵引重量一般为2-3kg，牵引时间为2-3周，以缓解髋关节周围肌肉痉挛，减轻关节内压力，改善股骨头的血运。

支具或石膏固定：牵引结束后，可采用外展内旋支具或石膏固定，保持髋关节外展40°-50°、内旋10°-15°，固定时间一般为3-6个月，定期复查X线，根据病情调整固定方式和时间。

物理治疗：可采用热敷、按摩、超声波等物理治疗方法，促进局部血液循环，缓解疼痛，改善髋关节功能。

2.手术治疗

适用于年龄较大（一般大于6岁）、CatterallⅢ-Ⅳ期或保守治疗效果不佳的患儿。

滑膜切除术：通过切除髋关节滑膜，减少滑膜对股骨头的压迫，改善股骨头的血运。手术在全身麻醉下进行，采用髋关节前外侧切口，显露髋关节，切除增生的滑膜组织，术后患肢行皮肤牵引2-3周，然后逐渐开始髋关节功能锻炼。

股骨近端截骨术：通过改变股骨近端的力线，使股骨头与髋臼更好地匹配，减轻股骨头的压力，促进股骨头的修复和重塑。手术方式包括股骨粗隆间内翻截骨术、股骨粗隆下旋转截骨术等。术后需用石膏或支具固定3-6个月，定期复查X线，根据骨折愈合情况逐渐开始负重行走。

骨盆截骨术：通过改变髋臼的方向和位置，增加髋臼对股骨头的覆盖，改善髋关节的稳定性。常用的手术方法有Salter骨盆截骨术、Pemberton髋臼成形术等。术后需卧床休息6-8周，然后逐渐开始髋关节功能锻炼。

四、标准住院日

1.保守治疗：一般为7-10天。

2.手术治疗：一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：M91.0儿童股骨头缺血性坏死疾病编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

影像学检查：髋关节正位、蛙式位X线片，髋关节CT或MRI检查。

心电图：了解患儿的心脏功能。

2.根据患儿病情可选择的检查项目

髋关节超声检查：对于年龄较小的患儿，可用于评估髋关节积液情况。

骨密度检查：了解患儿的骨密度情况，指导治疗和康复。

七、术前准备

1.术前评估

由骨科医师、麻醉医师、护士等组成的治疗团队对患儿进行全面评估，包括患儿的年龄、病情分期、身体状况等，制定个性化的治疗方案。

与患儿及家属充分沟通，向其介绍疾病的相关知识、治疗方法、手术风险及预后等情况，取得患儿及家属的理解和配合。

2.术前准备

皮肤准备：术前1天对手术区域皮肤进行清洁、备皮，避免皮肤损伤。

肠道准备：术前1天晚上可给予患儿缓泻剂，术前禁食6-8小时，禁水4-6小时，以防止术中呕吐引起窒息。

抗生素应用：根据手术情况，术前0.5-2小时预防性应用抗生素。

八、手术日

1.麻醉方式：根据患儿年龄和手术方式选择合适的麻醉方式，一般采用全身麻醉。

2.手术方式：根据患儿病情选择滑膜切除术、股骨近端截骨术或骨盆截骨术等。

3.术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，防止手术感染。

手术操作要轻柔，避免损伤周围重要组织和血