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（2025）直肠癌术前放疗临床路径

一、适用对象

第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20.9）拟行术前放疗的患者。

二、诊断依据

1.临床表现

排便习惯改变：患者可出现便频、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。便频者每日排便次数可达数次至十几次，严重时可类似痢疾样表现。

便血：便血是直肠癌最常见的症状之一，多为鲜红色或暗红色，量多少不等，有时可伴有黏液。

腹痛：部分患者可出现腹部隐痛，疼痛部位多在中下腹部，疼痛程度不一，可为间歇性或持续性。

腹部肿块：当肿瘤较大时，可在腹部触及肿块，质地较硬，活动度差。

肠梗阻症状：肿瘤生长导致肠腔狭窄时，可出现肠梗阻症状，如腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等。

2.影像学检查

直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法，可触及直肠内肿物，了解肿物的大小、位置、质地、活动度等情况。

结肠镜检查：能直接观察直肠黏膜病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断。

盆腔磁共振成像（MRI）：可以清晰显示直肠肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系，以及有无淋巴结转移，对于判断肿瘤的分期具有重要价值。

经直肠超声检查（TRUS）：有助于了解肿瘤侵犯肠壁的深度及周围淋巴结情况。

3.病理检查：通过结肠镜活检或手术切除标本进行病理检查，明确肿瘤的病理类型，如腺癌、黏液腺癌、未分化癌等。

三、治疗方案的选择

根据美国国立综合癌症网络（NCCN）直肠癌临床实践指南及中国结直肠癌诊疗规范，对于局部进展期直肠癌（T3-4或N+）患者，推荐行术前放疗。术前放疗可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率，减少局部复发率。

四、标准住院日

标准住院日为14-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C20.9直肠癌疾病编码。

2.经影像学检查和病理检查确诊为局部进展期直肠癌，且无远处转移，拟行术前放疗。

3.患者年龄≤75岁，Karnofsky评分≥70分，能够耐受放疗。

4.患者及家属签署放疗知情同意书。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物（如癌胚抗原CEA、糖类抗原CA19-9等）。

影像学检查：盆腔MRI或CT；胸部X线片或胸部CT；腹部超声或CT。

内镜检查：结肠镜检查及病理活检。

2.根据患者情况可选择的检查项目

全身PET-CT检查：对于怀疑有远处转移的患者，可进行全身PET-CT检查，以明确有无全身其他部位的转移病灶。

基因检测：对于有条件的患者，可进行KRAS、NRAS、BRAF等基因检测，为后续治疗提供参考。

七、治疗方案

1.放疗技术

常规放疗：采用前后对穿野或四野照射技术，照射野包括直肠原发肿瘤、直肠系膜及区域淋巴结引流区。

三维适形放疗（3D-CRT）：通过CT模拟定位，利用计算机技术对放疗剂量进行优化，使放疗剂量更准确地集中在肿瘤靶区，减少对周围正常组织的照射。

调强放疗（IMRT）：是一种更先进的放疗技术，能够根据肿瘤的形状和周围正常组织的情况，精确调整放疗剂量分布，进一步提高肿瘤靶区的照射剂量，同时更好地保护周围正常组织。

2.放疗剂量

术前放疗总剂量一般为45-50.4Gy，分25-28次，每周照射5次。

对于部分高危患者，可适当增加放疗剂量，但需注意保护周围正常组织。

3.同步化疗

对于一般情况较好的患者，推荐在放疗期间同步进行化疗，以提高放疗的疗效。常用的化疗方案为氟尿嘧啶类药物，如5-氟尿嘧啶持续静脉滴注或卡培他滨口服。

八、放疗前准备

1.患者教育

向患者及家属详细介绍直肠癌术前放疗的目的、方法、疗效、可能出现的不良反应及注意事项，使患者及家属对放疗有充分的了解，减轻其紧张和恐惧心理，提高患者的治疗依从性。

2.定位

CT模拟定位：患者需在定位前禁食4-6小时，以减少肠道蠕动对定位的影响。定位时患者需仰卧于定位床上，采用真空垫或体膜固定体位，以保证放疗时体位的重复性。扫描范围从髂嵴上5cm至坐骨结节下5cm，层厚3-5mm。

靶区勾画：由放疗科医生、外科医生和影像科医生共同根据CT图像和MRI图像，结合直肠指诊和结肠镜检查结果，勾画肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。GTV包括直肠原发肿瘤和转移的淋巴结；CTV在GTV的基础上外放一定范围，包括直肠系膜及区域淋巴结引流区；PTV在CTV的基础上考虑摆位误差和器官运动等因素进行外放。

3.制定放疗计划

物理师根据靶区勾画结果，采用放疗计划系统制定放疗计划。放疗计划应满足以下要求：PTV接受的剂量