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（2025）慢性硬膜下血肿临床路径县级医院版

一、适用对象

第一诊断为慢性硬膜下血肿（ICD-10：I62.003），行慢性硬膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3：01.31）的患者。

二、诊断依据

依据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经外科学》（第8版，人民卫生出版社）等相关资料。

1.临床表现

病史：多有轻微头部外伤史，但部分患者可能外伤史不明确。

症状：慢性颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等；神经功能障碍，如肢体无力、麻木、失语等；精神症状，如记忆力减退、智力下降、精神迟钝、嗜睡等。

2.影像学检查

头颅CT：颅骨内板下可见新月形、半月形或双凸镜形低密度影，少数为等密度、高密度或混杂密度影。有占位效应，中线结构移位，脑室系统受压变形。

头颅MRI：对慢性硬膜下血肿的诊断更为敏感，尤其是等密度血肿。T1WI多呈高信号或等信号，T2WI呈高信号。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》《神经外科学》（第8版），符合以下情况可选择慢性硬膜下血肿钻孔引流术：

1.有颅内压增高症状和体征，或出现神经功能障碍。

2.头颅CT或MRI显示血肿厚度1cm，中线移位0.5cm。

3.经保守治疗无效或病情逐渐加重。

四、标准住院日

一般为7-10天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I62.003慢性硬膜下血肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）1-2天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者是否存在贫血等情况，贫血可能影响患者术后恢复；凝血功能检查有助于判断患者的凝血状态，防止术中及术后出血；肝肾功能检查可评估患者的代谢和解毒功能，为用药提供参考。

影像学检查：头颅CT平扫及三维重建，明确血肿的部位、大小、形态及中线移位情况；胸部X线片或胸部CT，了解肺部情况，排除肺部感染等可能影响手术的因素；心电图，评估心脏功能，排除心脏疾病。

2.根据患者病情进行的其他检查项目

对于老年患者或有心血管疾病史者，可进行心脏超声、动态心电图等检查，进一步评估心脏功能。

对于有精神症状或认知障碍者，可请精神心理科会诊，进行相关评估。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.抗菌药物选择：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行，通常选用第一代头孢菌素，如头孢唑林。

2.使用时机：预防性用药应在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，可术中给予第2剂。

八、手术日

手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。对于一般情况较好、能配合手术的患者，可选择局部麻醉；对于小儿、不能配合手术或病情复杂的患者，宜选择全身麻醉。

2.手术方式：慢性硬膜下血肿钻孔引流术。在血肿最厚处或根据CT定位选择合适的钻孔部位，一般选择在额部或顶颞部。切开头皮，颅骨钻孔，“十”字切开硬脑膜及血肿包膜，置入引流管，用生理盐水反复冲洗血肿腔，直至冲洗液清亮，然后将引流管妥善固定。

3.术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，防止术后感染。

钻孔时避免损伤脑组织，尤其是在靠近重要功能区时。

冲洗血肿腔时，压力不宜过大，避免引起脑组织损伤或出血。

引流管的位置要合适，确保引流通畅。

九、术后住院恢复5-7天

1.术后监护

生命体征监测：术后应持续监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，每1-2小时记录一次，直至生命体征平稳。

意识状态观察：密切观察患者的意识状态，如嗜睡、昏睡、昏迷等，及时发现可能出现的颅内再出血或脑水肿等并发症。

瞳孔观察：观察双侧瞳孔的大小、形态、对光反射等，如有异常及时报告医生。

2.引流管管理

保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、量和性质，术后早期引流液多为暗红色血性液体，随着时间推移逐渐变淡。如果引流液突然增多、颜色鲜红或出现大量血凝块，应警惕颅内再出血的可能。

一般术后2-3天，当引流液量少于10-20ml/日，且CT复查显示血肿基本消失，即可拔除引流管。

3.术后用药

抗菌药物：术后继续使用抗菌药物预防感染，一般使用24-48小时。

止血药物：术后可适当使用止血药物，如氨甲环酸等，防止术后出血。

脱水药物：对于有明显颅内压增高症状者，可使用脱水药物，如甘露醇等，减轻脑水肿