(新)二尖瓣关闭不全成形修复术临床路径.docxVIP

(新)二尖瓣关闭不全成形修复术临床路径

一、适用对象

第一诊断为二尖瓣关闭不全（ICD-10：I05.1），行二尖瓣关闭不全成形修复术（ICD-9-CM-3：35.12）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，邵令方等主编，人民卫生出版社）等。

1.临床表现

症状：患者可能出现劳力性呼吸困难、乏力、心悸等症状。随着病情进展，可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭表现，严重时可出现右心衰竭症状，如腹胀、下肢水肿等。

体征：心尖搏动向左下移位，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，性质粗糙，强度多在3/6级以上，可向左腋下或左肩胛下区传导。部分患者可伴有肺动脉瓣区第二心音亢进。

2.辅助检查

超声心动图：是诊断二尖瓣关闭不全的重要方法。可明确二尖瓣反流的程度、病因（如瓣叶病变、瓣环扩大、腱索或乳头肌功能障碍等），评估左心房、左心室大小及功能。彩色多普勒超声可显示反流束的起源、方向和范围。

心电图：可出现左心房增大、左心室肥厚等表现。部分患者可伴有心房颤动等心律失常。

胸部X线：左心房、左心室增大，肺淤血表现，严重时可出现肺水肿征象。

心脏磁共振成像（CMR）：对于超声心动图诊断不明确或需要进一步评估心肌结构和功能的患者，CMR可提供更详细的信息。

三、治疗方案的选择

根据患者的症状、体征、超声心动图等检查结果，结合患者的年龄、身体状况等因素综合考虑。

1.对于二尖瓣反流程度较轻，无症状或症状轻微，左心室功能正常的患者，可采取保守治疗，定期随访观察。

2.对于有症状（如呼吸困难、乏力等），二尖瓣反流程度为中-重度，左心室功能正常或轻度受损的患者，应考虑行二尖瓣关闭不全成形修复术。

3.对于二尖瓣反流程度为重度，左心室功能明显受损（左心室射血分数＜30%），但经评估仍有手术指征的患者，也可在充分评估手术风险后行手术治疗。

四、标准住院日

一般为18-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.1二尖瓣关闭不全疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）3-5天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图：了解心脏电活动情况，排查心律失常等异常。

胸部X线：观察胸部骨骼、肺部及心脏形态、大小等情况，评估肺部有无感染、淤血等。

超声心动图：明确二尖瓣反流的程度、病因，评估左心房、左心室大小及功能，测量瓣环直径、瓣叶厚度及活动度等参数，为手术方案的制定提供重要依据。

心脏CT或CMR（必要时）：对于超声心动图诊断不明确或需要进一步评估心脏结构和功能的患者，可选择心脏CT或CMR检查。

2.根据患者情况可选择的检查项目

冠状动脉造影：对于年龄≥40岁的男性、绝经后女性或有冠心病危险因素的患者，应行冠状动脉造影检查，以排除冠心病。

肺功能检查：对于有慢性肺部疾病史或年龄较大的患者，评估肺功能，了解患者的呼吸储备能力，为手术耐受性评估提供参考。

动态心电图监测：对于有心律失常症状或心电图提示有潜在心律失常风险的患者，可行动态心电图监测，以明确心律失常的类型和发作频率。

3.术前准备

心理护理：向患者及家属介绍手术的必要性、手术方式、术后注意事项等，减轻患者的焦虑和恐惧心理，使其积极配合治疗。

呼吸道准备：指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等。对于有吸烟史的患者，劝其戒烟至少2周。

皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤清洁、备皮，范围包括胸部、腋下、腹部及会阴部。

肠道准备：术前1天晚给予缓泻剂，术前禁食8小时、禁水4小时。

预防性应用抗生素：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，一般在术前0.5-2小时静脉滴注第一代或第二代头孢菌素。

七、手术日

手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：二尖瓣关闭不全成形修复术，手术方法包括瓣环成形术、瓣叶修复术、腱索和乳头肌修复术等，具体手术方式根据患者的二尖瓣病变情况选择。

3.手术置入物：人工瓣环、缝线等。

4.术中用药：麻醉常规用药、血管活性药物、止血药物等。

5.输血及血液制品：根据术中出血情况及患者的血红蛋白水平决定是否输血及输血量。

八、术后住院恢复12-15天

1.术后转入重症监护室

持续监测生命体征：包括心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度