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乳腺疾病史记录

一、基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系电话：

家庭地址：

就诊医院：

医生姓名：

病史记录日期：

二、主要症状：

1.乳房疼痛

2.乳房肿胀

3.皮肤变化（乳头凹陷、红肿、剥落等）

4.乳头溢液

5.乳房包块

6.乳房肿块疼痛

7.其他症状：

三、既往病史：

1.乳腺增生症

2.乳腺导管扩张

3.乳腺炎症

4.乳腺囊肿

5.乳腺结节

6.乳腺癌

7.其他相关疾病：

四、家族病史：

1.乳腺癌

2.卵巢癌

3.其他相关疾病：

五、过往手术及治疗记录：

1.曾接受乳腺手术类型及日期：

2.化疗：是/否，治疗方案及时间：

3.放疗：是/否，治疗方案及时间：

4.内分泌治疗：是/否，药物名称及时间：

5.其他治疗方式：

六、服药史：

1.正在服用的药物：

2.过敏史及过敏药物：

七、生活习惯：

1.是否吸烟：

2.是否饮酒：

3.是否使用避孕药：

4.是否经常接触有害物质：

5.是否长期接触电磁辐射：

6.其他相关生活习惯：

八、妊娠及哺乳史：

1.怀孕次数：

2.分娩次数：

3.哺乳次数及时间：

九、其他注意事项：

1.家族医生或其他医疗机构建议：

备注：请回答问题时尽量提供准确的信息，保证病史记录的完整性和真实性。应在医生的指导下进行体检，并按医生建议进行相关检查。