小儿围手术期护理查房记录.docxVIP

小儿围手术期护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为先天性室间隔缺损，这是小儿先天性心脏病中最常见的类型之一，是由于胚胎时期室间隔发育不全，导致心室之间出现异常通道。正常情况下，左心室压力高于右心室，室间隔缺损时，左心室的血液会分流至右心室，增加肺循环血量，长期可导致肺动脉高压、心力衰竭等并发症。手术是治疗先天性室间隔缺损的主要方法，围手术期的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，3岁。患儿于出生后3个月体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示先天性室间隔缺损（膜周部），缺损大小约3mm。当时因患儿年龄小，缺损较小，未行特殊治疗，嘱定期复查。

近半年来，患儿活动后出现气促、乏力，生长发育较同龄儿童稍迟缓，体重12kg，低于同龄儿童平均水平（同龄儿童平均体重约14kg）。为求进一步治疗，于2025年7月5日收入院。患儿既往体健，无肺炎、哮喘等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种按国家规定按时进行。家族中无先天性心脏病遗传病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界扩大，心率110次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。腹平软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。心脏超声：先天性室间隔缺损（膜周部），缺损大小约5mm，左向右分流，肺动脉压力轻度升高（35mmHg）。心电图：窦性心律，左心室高电压。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院后持续监测体温、脉搏、呼吸、血压。术前体温维持在36.3-36.7℃，脉搏105-115次/分，呼吸22-26次/分，血压88-92/58-62mmHg。

心血管系统：患儿活动后气促明显，休息后可缓解。听诊心脏杂音同入院查体。未出现心律失常、胸痛等症状。

呼吸系统：双肺呼吸音清，呼吸平稳，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。动脉血氧饱和度在未吸氧状态下为95%-97%。

消化系统：患儿食欲尚可，每日进食量约200-300g，大便正常，每日1次，为黄色软便。无恶心、呕吐、腹胀等症状。

神经系统：神志清楚，精神状态良好，对答切题，无头痛、头晕、抽搐等症状。

皮肤黏膜：皮肤完整，无皮疹、出血点，弹性良好。口唇无紫绀，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒。

（二）心理社会评估

患儿年龄较小，对医院环境陌生，存在一定的恐惧感，表现为哭闹、不愿与医护人员接触。家长对手术治疗效果及预后存在担忧，希望了解更多关于手术和护理的知识。家庭经济状况良好，能承担手术及治疗费用，家长对患儿的照顾较为细心。

（三）手术前准备评估

术前检查：各项术前检查已完成，结果无明显手术禁忌证。

皮肤准备：术前一日已进行术区皮肤清洁，备皮范围符合手术要求，皮肤无破损、感染等情况。

胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁饮，患儿未出现恶心、呕吐等不适。

心理准备：医护人员已向家长及患儿进行术前健康教育，讲解手术过程、术后注意事项等，患儿恐惧感有所减轻，家长也表示理解和配合。

四、护理问题

活动无耐力：与心功能不全导致机体供氧不足有关。患儿活动后易出现气促、乏力，不能像同龄儿童一样进行长时间的玩耍。

焦虑（患儿及家长）：与对手术陌生、担心手术效果及预后有关。患儿表现为哭闹、抗拒治疗，家长则表现为频繁询问病情、失眠等。

潜在并发症：感染、出血、心律失常、心力衰竭、肺动脉高压危象等。手术创伤可能导致感染；术中及术后可能出现出血；心脏手术可能影响心脏电生理活动，引发心律失常；心功能尚未完全恢复时，可能出现心力衰竭；肺动脉压力升高的患儿可能发生肺动脉高压危象。

知识缺乏：家长对疾病相关知识、手术前后护理要点不了解。如不知道如何观察患儿术后病情变化、如何进行饮食护理等。

营养失调：低于机体需要量，与生长发育迟缓、食欲不佳有关。患儿体重低于同龄儿童平均水平，存在营养摄入不足的情况。

五、护理措施

（一）术前护理

活动与休息：根据患儿的耐受力安排适当的活动，避免过度劳累。保证患儿充足的睡眠，每日睡眠时间不少于12小时。创造安静、舒适的休息环境，减少不必要的刺激。

心理护理