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隐蔽性乳突炎临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为隐蔽性乳突炎（ICD-10：H70.0），行乳突根治术（ICD-9-CM-3：20.4）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》《耳科学》等。

1.症状

患者多有近期上呼吸道感染或急性中耳炎病史，之后耳部症状看似缓解，但仍有耳内不适、轻微疼痛、耳鸣等隐匿症状。部分患者可出现轻度听力下降，一般不引起患者重视。儿童患者可能表现为精神萎靡、食欲不振、睡眠不安等非特异性症状。

部分患者可出现低热，体温一般在37.5℃-38℃之间，可持续数周。少数患者可能有轻微头痛，多为颞部或枕部隐痛。

2.体征

耳镜检查：鼓膜外观可基本正常，或仅有轻度充血、增厚，标志可稍模糊。有时可见鼓膜松弛部或紧张部后上方有微小穿孔，但不易发现，需仔细检查。

乳突部检查：乳突表面皮肤可无明显红肿，但有轻压痛，特别是鼓窦区和乳突尖部。

3.辅助检查

纯音听力测试：多表现为传导性听力损失，气骨导差一般在20-40dB之间。少数患者可出现混合性听力损失，提示病变可能累及内耳。

颞骨CT扫描：是诊断隐蔽性乳突炎的重要手段。可见乳突气房模糊，密度增高，部分气房内可见积液影。严重者可出现骨质吸收、破坏，表现为骨质连续性中断，鼓窦入口和鼓室可增宽。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》《耳科学》等，符合以下情况可选择乳突根治术：

1.经规范的保守治疗（抗生素治疗2-3周）效果不佳，症状无明显改善，如仍有耳内不适、低热、头痛等。

2.颞骨CT显示乳突气房有明显病变，如骨质破坏、积液等，且有进一步发展趋势。

3.出现耳部并发症的迹象，如面神经麻痹、迷路炎等，即使症状轻微，也应考虑手术治疗。

四、标准住院日

一般为7-10天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：H70.0隐蔽性乳突炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

合并严重的全身性疾病，如严重心脏病、未控制的高血压、糖尿病等，不能耐受手术者。

耳部有急性化脓性感染，需先控制感染后再评估是否符合路径。

妊娠或哺乳期妇女。

六、术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规：了解患者基本血液和尿液情况，判断是否有感染、贫血等。血常规中白细胞计数可能轻度升高，中性粒细胞比例可增加。

肝肾功能、电解质、凝血功能：评估患者肝肾功能、凝血状态，为手术安全提供保障。肝肾功能异常可能影响药物代谢和手术耐受性，凝血功能异常可能导致术中出血增多。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：防止交叉感染，了解患者感染状态。

心电图：评估患者心脏功能，排除心脏疾病对手术的影响。对于老年患者或有心脏病史者，可能需要进一步行心脏超声等检查。

胸部X线片：了解患者肺部情况，排除肺部疾病。

纯音听力测试：明确听力损失程度和类型，为手术前后听力评估提供依据。

颞骨CT扫描：明确乳突病变的范围、程度，以及骨质破坏情况，指导手术方案的制定。

2.根据患者情况可选择的检查项目

耳声发射检查：进一步评估内耳功能，对于判断是否合并内耳损伤有帮助。

面神经功能检查：如面神经电图、肌电图等，对于怀疑有面神经受累的患者，了解面神经功能状态。

中耳分泌物细菌培养及药敏试验：对于有鼓膜穿孔或中耳积液的患者，明确病原菌，指导抗生素的选择。

3.术前准备

抗生素应用：术前根据病情和可能的病原菌选择合适的抗生素，一般在术前1-2天开始使用。常用的抗生素有头孢菌素类、青霉素类等，如头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸钾等。

局部准备：清洁外耳道，用3%过氧化氢溶液清洗外耳道，每日2-3次，清除外耳道内的耵聍、分泌物等。

向患者及家属交代病情及手术相关事项，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等。

七、手术日

手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式

一般采用全身麻醉。对于小儿患者，全身麻醉可以保证手术的顺利进行，减少患儿的痛苦和恐惧。对于成人患者，全身麻醉也可以提供良好的手术条件，避免患者术中不配合。

2.手术方式

乳突根治术：手术在显微镜或耳内镜下进行。首先切开耳后皮肤，分离软组织，暴露乳突骨皮质。然后用骨凿或电钻磨除乳突气房，清除病变组织，包括肉芽、胆脂瘤等。开放鼓窦、鼓室，检查听骨链情况，必要时进行听骨链重建。最后用生理盐水冲洗术腔，放置引流条，缝合切口。

3.术中注意事项

仔细操作，避免损伤面神经。面神经位于乳突内，手术过程中要熟悉面神经的解剖位置，在磨除骨质和清除病变时要特别小心。

彻底清除病变组织，但要尽量保留正常的中耳结构，如听小骨等，以提高术后听力。

术中严格