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肺部感染护理查房

患者王某，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热3天”于2024年3月15日10:00收入呼吸内科。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季及受凉后加重，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期”，平素规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）1吸bid，症状控制可。3天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，每日约50ml，不易咳出，伴发热（最高体温38.9℃）、畏寒、乏力，无胸痛、咯血，无呼吸困难及意识障碍。外院查血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；胸部CT示右下肺斑片状高密度影，边界模糊；予“头孢呋辛”静脉滴注2天，症状无缓解，为进一步治疗收入院。患者既往有“高血压病”5年，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg；否认糖尿病、冠心病史；吸烟40年，20支/日，已戒3年；无药物过敏史。

入院时体格检查：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP142/85mmHg，SpO?（未吸氧）90%。神志清楚，急性病容，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动对称，触觉语颤右侧减弱，右下肺叩诊浊音，听诊右下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音，余肺呼吸音低。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：入院后急查血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??26mmol/L；血常规：白细胞15.1×10?/L，中性粒细胞百分比88.3%，血红蛋白125g/L，血小板280×10?/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；肝肾功能：白蛋白32g/L，谷丙转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；痰涂片革兰染色见大量革兰阳性球菌，痰培养+药敏（待回报）；心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

目前治疗方案：①抗感染：注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h静脉滴注；②祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgbid静脉滴注；③平喘：多索茶碱注射液0.2gbid静脉滴注，布地奈德混悬液1mg+特布他林雾化液5mg雾化吸入bid；④支持治疗：生理盐水100ml+维生素C2.0g静脉滴注qd；⑤降压：继续苯磺酸氨氯地平片5mgqd；⑥退热：对乙酰氨基酚片0.5gpo（体温≥38.5℃时）。

护理评估

生理评估：患者存在发热（T38.5℃）、咳嗽（阵发性，以晨起及夜间为著）、咳黄色脓痰（量多，黏稠）、肺部湿啰音及哮鸣音；氧合指标SpO?（未吸氧）90%，血气分析PaO?82mmHg（吸氧2L/min），提示存在低氧血症；营养状况较差（白蛋白32g/L，低于正常参考值35-55g/L），近期体重较前下降2kg（1个月内）；活动耐力下降，主诉“爬2层楼即感气促”。

心理评估：患者因咳嗽、咳痰影响夜间睡眠（每晚觉醒3-4次），担心病情恶化进展为“呼吸衰竭”，表现为焦虑（SAS评分52分，提示轻度焦虑），反复询问“多久能好”“会不会留后遗症”。家属（配偶，68岁）因缺乏照护经验，对患者痰液清理、氧疗等操作存在担忧。

社会支持评估：患者与配偶同住，子女均在外地工作，每月回家1-2次；家庭经济状况中等，医保覆盖住院费用；社区卫生服务中心可提供后续康复指导（已建立联系）。

护理问题分析

1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠（感染导致分泌物增多、脱水）、咳嗽无力（COPD病程长，呼吸肌疲劳）有关。依据：咳黄色脓痰，每日约50ml，不易咳出；听诊右下肺湿啰音；患者主诉“有痰堵在喉咙，咳不出来”。

2.气体交换受损：与肺泡炎症（肺部感染致肺泡渗出、通气/血流比例失调）、气道痉挛（COPD基础上感染诱发支气管痉挛）有关。依据：SpO?（未吸氧）90%，血气分析PaO?82mmHg（吸氧2L/min）；呼吸频率22次/分（正常12-20次/分）；右下肺叩诊浊音，听诊湿啰音及哮鸣音。

3.体温过高：与肺部感染（细菌释放致热原）有关。依据：体温38.5℃；PCT1.2ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；白细胞及中性粒细胞百分比升高。

4.活动无耐力：与缺氧（低氧血症致组织供氧不足）、能量消耗增加（发热、咳嗽）、营养摄入不足（食欲减退，白蛋白降低）有关。依据：主诉“爬2层楼即感气促”；白蛋白32g/L；心率98次/分（活动后可达110次/分）。

5.潜在并发症：感染性休克（严重感染致微循环障碍）、肺不张（痰液阻塞气道）、电解质紊乱（发热、出汗致钾丢失