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麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

拟行手术名称：__________（如“腹腔镜胆囊切除术”“全髋关节置换术”“胃癌根治术”等）

拟施麻醉方式：__________（如“全身麻醉”“椎管内麻醉（硬膜外/腰硬联合）”“神经阻滞麻醉”“局部麻醉+镇静”等，需根据实际情况填写）

一、麻醉前评估与准备

麻醉医生已详细查阅您的病历资料，包括但不限于现病史、既往史（如高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、肝肾疾病等）、过敏史（尤其是药物、食物、麻醉药品过敏史）、手术史、用药史（如抗凝药、激素、降压药等）及近期辅助检查结果（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片/CT等）。通过系统体格检查（重点评估气道、心肺功能、脊柱活动度等），结合美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，综合评估您的麻醉风险等级为__________级（Ⅰ-Ⅴ级，Ⅰ级为健康，Ⅴ级为濒危）。

为降低麻醉风险，您需严格遵守术前准备要求：

1.禁食禁饮：成人择期手术前需禁食固体食物（包括牛奶、肉类等）6-8小时，禁饮清流质（如水、无渣果汁）2-4小时；婴幼儿禁食母乳4小时，禁配方奶6小时，禁清流质2小时。未严格遵守可能导致术中反流误吸，严重时可致窒息、吸入性肺炎甚至危及生命。

2.药物管理：长期服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）需遵医嘱提前停用并调整；降压药、降糖药（胰岛素除外）可于术前少量温水送服；精神类药物（如抗抑郁药）需与麻醉医生确认是否停药。

3.物品准备：取下活动义齿、首饰、隐形眼镜；体内如有金属植入物（如心脏起搏器、骨科钢板）需提前告知。

二、麻醉方式选择依据及可能调整

选择当前麻醉方案的主要依据包括：

-手术需求：如开胸手术需单肺通气，需选择全身麻醉；下肢骨科手术可选择椎管内麻醉以减少全身影响。

-患者状况：如严重脊柱畸形者无法实施椎管内麻醉，需改为全身麻醉；合并严重心肺疾病者需选择对循环影响小的麻醉方式。

-患者意愿：在保障安全的前提下，尊重您对麻醉方式的合理选择（如拒绝全身麻醉时，若椎管内麻醉可行且风险可控，可优先考虑）。

术中可能因以下情况调整麻醉方式：

-手术范围扩大（如腹腔镜手术转为开腹）；

-患者生命体征不稳定（如椎管内麻醉后出现严重低血压难以纠正）；

-突发气道问题（如全身麻醉诱导后出现困难气道）；

-设备或药品突发故障（如神经刺激仪失效影响神经阻滞效果）。

三、麻醉风险与并发症说明（包括但不限于以下内容）

麻醉是高风险医疗操作，尽管已采取严格的术前评估和术中监测，仍可能发生以下风险与并发症，部分并发症甚至危及生命：

（一）麻醉药物相关风险

1.过敏反应：麻醉药物（如镇静药、镇痛药、肌松药、局麻药）可能引发过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血压下降等，严重者可致过敏性休克。即使既往无药物过敏史，仍有发生可能。

2.药物毒性反应：局麻药过量或误注入血管可导致局麻药中毒，表现为口舌麻木、抽搐、心律失常，甚至心跳骤停；阿片类药物可能抑制呼吸，需及时处理。

（二）循环系统影响

1.低血压：麻醉药物抑制血管张力、手术出血、椎管内麻醉后交感神经阻滞等均可导致血压下降，严重时可致器官灌注不足（如脑缺血、心肌缺血）。

2.高血压：麻醉过浅、疼痛刺激、患者紧张等可能引发血压升高，增加脑出血、心肌梗死风险。

3.心律失常：麻醉药物、缺氧、电解质紊乱等可能诱发心动过速、房颤、室性早搏等，严重时可致室颤、心跳骤停。

（三）呼吸系统影响

1.困难气道：肥胖、短颈、颞下颌关节强直等因素可能导致气管插管困难，严重时需紧急气管切开或环甲膜穿刺，否则可致缺氧性脑损伤甚至死亡。

2.喉痉挛/支气管痉挛：麻醉浅时气道刺激（如吸痰、拔管）可能诱发喉痉挛，表现为吸气性呼吸困难；哮喘患者可能出现支气管痉挛，需紧急处理。

3.肺不张/肺炎：术中长时间仰卧位、气道分泌物积聚、术后疼痛不敢咳嗽等可能导致肺不张，继发肺部感染。

（四）神经相关并发症

1.椎管内麻醉相关损伤：穿刺可能损伤脊神经、脊髓或血管，表现为术后肢体麻木、疼痛、无力（如“马尾综合征”），严重时可致截瘫；硬膜外血肿可压迫脊髓，需紧急手术清除。

2.周围神经损伤：术中体位不当（如上肢过度外展）、神经阻滞操作可能损伤臂丛、坐骨神经等，表现为对应区域感觉或运动障碍，多数可逐渐恢复，少数可能遗留永久性损伤。

3.术后认知功能障碍（POCD）：老年患者、长时间手术、全身麻醉可能诱发术后记忆力减退、注意力不集中，部分患者可逐渐缓解，少数持续数月甚至更长。