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输血、血液制品治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________床号：___________

根据您当前的病情（诊断：___________），经治医师综合评估后认为，您需要接受输血或血液制品治疗（以下简称“输血治疗”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明输血治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、输血治疗的必要性与预期效果

您目前存在___________（如：急性失血性休克/严重贫血[血红蛋白＜70g/L]/血小板减少[血小板计数＜20×10?/L且有出血倾向]/凝血因子缺乏[如血友病A因子Ⅷ活性＜1%]等）的情况，机体已无法通过自身代偿维持基本生理功能。输血治疗的核心目的是：

1.补充血容量：对于急性失血（如创伤、手术、消化道出血）患者，通过输注红细胞、新鲜冰冻血浆或全血（视病情需要）快速恢复有效循环血量，纠正休克，避免重要器官（心、脑、肾）因缺血缺氧导致不可逆损伤。

2.改善携氧能力：针对慢性贫血（如再生障碍性贫血、肾性贫血）或急性溶血患者，输注红细胞可提高血液中血红蛋白浓度，增加组织氧供，缓解乏力、心悸、呼吸困难等症状。

3.纠正凝血功能障碍：对于凝血因子缺乏（如肝病导致的多因子缺乏、血友病）或血小板减少/功能异常（如特发性血小板减少性紫癜、化疗后骨髓抑制）患者，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，可恢复凝血功能，降低自发性出血（如颅内出血、消化道出血）风险。

4.其他特殊需求：如严重感染患者输注免疫球蛋白可增强抗感染能力；新生儿溶血病患儿通过换血治疗降低胆红素水平，预防核黄疸。

根据您的具体病情，本次拟输注的血液制品类型为：___________（如悬浮红细胞2U、单采血小板1治疗量、新鲜冰冻血浆200ml、冷沉淀10U等）。预期治疗目标为：___________（如血红蛋白提升至80g/L以上、血小板计数提升至50×10?/L以上、国际标准化比值[INR]降至1.5以下等）。

二、输血治疗可能伴随的风险与并发症

尽管现代输血技术已通过严格的血液筛查、成分制备和质量控制降低了风险，但输血作为一种异体组织移植，仍可能引发以下并发症，部分并发症甚至危及生命：

（一）与输血相关的免疫反应

1.发热性非溶血性输血反应（FNHTR）：最常见的输血反应（发生率约1%-3%），多因受血者血浆中存在针对供者白细胞的抗体，或血液制品中残留的细胞因子（如IL-1、TNF-α）引起。表现为输血开始后15分钟至2小时内出现寒战（体温升高≥1℃），可伴头痛、恶心，一般无血压下降或皮疹。处理措施包括暂停输血、保暖、肌内注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5mg，通常1-2小时内缓解。

2.过敏反应：发生率约0.1%-3%，与受血者对供者血浆中的蛋白质（如IgA、某些药物代谢产物）过敏有关。轻度反应表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度反应出现血管性水肿（如眼睑、口唇肿胀）、喉头紧迫感；重度反应（过敏性休克）可出现支气管痉挛、血压下降（收缩压＜80mmHg）、意识丧失。处理原则：轻度反应减慢输血速度，予抗组胺药（如氯雷他定10mg口服）；中重度反应立即停止输血，保持气道通畅，静脉注射肾上腺素（0.1%溶液0.3-0.5ml皮下注射）、地塞米松10mg，必要时气管插管。

3.急性溶血性输血反应（AHTR）：最严重的输血并发症之一（发生率约1/10万-1/1万），多因ABO血型不合（如误输异型血）导致受血者体内抗体（如抗A、抗B）与供者红细胞抗原结合，引发补体激活和红细胞破坏。典型表现为输血数分钟内出现烦躁、胸闷、腰背疼痛、酱油色尿（血红蛋白尿），严重者出现低血压（休克）、少尿/无尿（急性肾损伤）、弥散性血管内凝血（DIC，表现为皮肤瘀斑、穿刺点渗血）。需立即停止输血，更换输液管路，快速补液（生理盐水1000-2000ml/h），静脉注射呋塞米20-40mg利尿，碱化尿液（5%碳酸氢钠100-200ml），监测凝血功能（如D-二聚体、纤维蛋白原），必要时行血液透析或血浆置换。若处理不及时，死亡率高达10%-20%。

4.迟发性溶血性输血反应（DHTR）：多发生于输血后2-14天，因受血者曾接触过异体红细胞抗原（如妊娠、既往输血）产生回忆性抗体（如抗Kell、抗Duffy），但输血前抗体筛查未检测到（因抗体水平低）。表现为输血后血红蛋白较峰值下降≥10g/L，伴间接胆红素升高、网织红细胞增多，偶有黄疸。多数患者症状轻微，仅需观察；严重者需输注洗涤红细胞（去除血浆蛋白）并监测肾功能。

（二）与血液制品污染相关的风险

1.细菌污染反应：发生率约1/5000-1/1