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输液知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

经治医师：__________（执业证书编号：__________）责任护士：__________（护士执业证书编号：__________）临床药师：__________（临床药师培训证书编号：__________）

一、患者当前病情与输液治疗必要性

根据您入院后的检查结果（包括血常规、血生化、病原学检测及影像学检查），您目前诊断为__________（如“社区获得性肺炎（重型）伴低钾血症”“急性胃肠炎伴中度脱水”等具体诊断）。结合您的症状（如“持续高热39.5℃伴咳嗽、咳黄脓痰48小时”“反复呕吐、腹泻12次/日导致皮肤弹性减退、尿量减少”）及实验室指标（如“白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例89%；血钾2.9mmol/L；血钠130mmol/L”），您存在__________（如“严重感染需快速控制炎症”“体液大量丢失需紧急补液”“口服药物吸收障碍需静脉给药”）等情况。

经科室讨论，目前最适宜的治疗方案为静脉输液治疗。选择输液的原因如下：

1.起效速度：药物通过静脉直接进入血液循环，可快速达到有效血药浓度（如抗生素输注后30分钟即可在感染部位达到杀菌浓度，显著优于口服给药的1-2小时吸收延迟）；

2.剂量精准：静脉给药可严格控制药物输注速度和总量（如氯化钾需以0.2%-0.3%浓度、≤1g/小时速度输注，避免高钾血症风险）；

3.支持治疗需求：您当前存在__________（如“脱水导致有效循环血量不足”“无法经口进食需肠外营养支持”），需通过静脉补充液体、电解质或营养物质（如“0.9%氯化钠注射液纠正低渗性脱水”“脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液提供每日基础能量需求”）。

二、拟输注药物及相关信息

本次拟实施的输液治疗方案经临床药师审核，符合《静脉用药集中调配质量管理规范》及《抗菌药物临床应用指导原则》要求，具体药物信息如下：

|药物名称|规格|单次剂量|溶媒及体积|输注速度|每日频次|作用|特殊注意事项|

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|注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠|1.5g/支|3.0g|0.9%氯化钠注射液100mL|30分钟内滴完|q12h|抗革兰阴性杆菌及部分阳性球菌|需提前进行青霉素皮试（皮试液浓度500U/mL），既往有β-内酰胺类药物过敏史者禁用；与含酒精饮品同用可能引发双硫仑反应|

|氯化钾注射液|10mL:1g|10mL|0.9%氯化钠注射液500mL（浓度0.2%）|≤60滴/分（约2mL/分钟）|qd|纠正低钾血症|需监测心电图（ECG）及血钾（输注前血钾2.9mmol/L，目标值4.0-5.0mmol/L），禁止直接静脉推注|

|盐酸氨溴索注射液|2mL:15mg|60mg|5%葡萄糖注射液100mL|1小时内滴完|bid|促进痰液稀释排出|与头孢类药物存在配伍禁忌，需间隔冲管（用0.9%氯化钠注射液10mL冲管）|

|脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液|1440mL/袋|1440mL|单独输注|初始15滴/分（15分钟后无不适可增至30滴/分）|qd|提供每日所需热量（约1500kcal）、氨基酸及必需脂肪酸|严重肝功能不全、脂代谢异常者慎用；输注过程中需监测血脂（甘油三酯目标值＜3.4mmol/L）|

三、输液操作流程及医护人员职责

1.穿刺前准备：

-护士将核对您的姓名、床号、药物名称及剂量（执行“三查七对”制度：操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）；

-评估您的血管条件（重点检查双侧上肢贵要静脉、头静脉及手背静脉，记录血管弹性、直径及是否存在静脉炎），若外周血管条件差（如长期输液导致静脉硬化），可能需选择中心静脉置管（如PICC、锁骨下静脉置管），需另行签署专项知情同意书；

-确认您的过敏史（尤其是药物、食物过敏史），若您曾对本次使用药物或其成分（如头孢类的侧链基团、脂肪乳的大豆油成分）过敏，将立即调整治疗方案；

-进行手卫生（执行七步洗手法，时间≥40秒），准备无菌穿刺包（含无菌手套、消毒棉签、透明敷贴、输液器等）。

2.静脉穿刺过程：

-选择穿刺部位（优先非惯用侧上肢，避开关节、静脉瓣及皮肤破损处），用0.5%碘伏以穿刺点为中心环形消毒（直径≥8cm），待干30秒；

-护士戴