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放射科常用医疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于医疗联系）

在您接受放射科相关检查或治疗前，我们需要向您详细说明检查/治疗的目的、方法、潜在风险及注意事项，以帮助您做出知情决策。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提问，我们将为您解答。

一、检查/治疗项目及目的

根据您的病情，本次拟进行的放射科诊疗项目为：__________（请勾选具体项目：□X线检查□CT检查□MRI检查□DSA（数字减影血管造影）□超声检查□核医学检查□介入治疗□其他：__________）。

检查/治疗目的：通过医学影像技术（如X射线、磁场、超声波、放射性核素等）获取您体内组织、器官或病变的形态、功能或代谢信息，辅助临床医生明确诊断、评估病情进展或指导治疗（如介入手术中精准定位病灶）。具体包括但不限于：

-发现隐匿性病变（如早期肿瘤、微小骨折）；

-评估疾病范围（如肿瘤分期、血管狭窄程度）；

-监测治疗效果（如术后复查、放化疗后病灶变化）；

-引导介入操作（如穿刺活检、血管栓塞）。

二、检查/治疗方法及流程

（一）通用准备要求

所有放射科检查需您配合完成以下基础准备：

1.身份核对：检查前需出示有效身份证件（如医保卡、身份证），配合医护人员核对姓名、性别、年龄、检查部位等信息，避免因信息错误导致检查结果偏差。

2.病史与过敏史申报：请如实告知是否有以下情况：①既往对碘对比剂、钆对比剂、麻醉药物或其他药物过敏史；②严重心、肝、肾疾病（如心力衰竭、肝硬化、肾功能不全）；③妊娠或哺乳期；④体内植入物（如心脏起搏器、金属支架、人工关节、胰岛素泵）；⑤近期（1周内）是否接受过其他影像学检查（如钡餐造影），可能影响本次检查结果。

3.物品管理：检查前需去除检查部位的金属物品（如项链、耳环、钥匙、硬币）、磁性物品（如磁卡）及高密度饰品（如玉器），避免干扰图像质量或引发安全风险（如MRI检查中金属移位）。

4.空腹要求：部分检查（如腹部CT、腹部超声）需空腹4-6小时，以减少胃肠道气体及内容物对图像的影响；若需注射对比剂，建议检查前2小时少量饮水（避免脱水诱发对比剂肾病），但需遵医嘱。

（二）具体项目操作流程

1.X线检查

-操作方式：您需根据检查部位（如胸部、四肢、骨盆）站立或躺卧于检查床上，保持静止约1-3秒，设备通过X射线穿透人体后在探测器上形成影像。

-特殊说明：单次X线检查辐射剂量较低（如胸部正位片约0.02mSv，相当于自然环境中2天的辐射量），但孕妇（尤其是孕早期）需谨慎，除非临床紧急需要，否则建议优先选择无辐射检查（如超声）。

2.CT检查（电子计算机断层扫描）

-操作方式：您需躺卧于可移动检查床，身体进入环形扫描架内，设备通过X射线环绕扫描获取断层图像；若需增强扫描，将通过静脉注射碘对比剂（如碘海醇、碘帕醇）以提高病变显示率。

-特殊说明：

-辐射剂量：常规胸部CT约7mSv（相当于自然环境中8个月的辐射量），腹部CT约10mSv，儿童及反复检查者需严格控制扫描次数，必要时采用低剂量扫描方案。

-对比剂相关：碘对比剂可能引发过敏反应（详见第三部分“风险与并发症”），注射前需确认您的肾功能（eGFR≥30ml/min/1.73m2，严重肾功能不全者需提前进行水化治疗或改用其他检查）。

3.MRI检查（磁共振成像）

-操作方式：您需躺卧于检查床，身体进入强磁场舱内（场强通常为1.5T或3.0T），设备通过射频脉冲激发体内氢原子核产生信号，经计算机重建形成图像；增强扫描需注射钆对比剂（如钆喷酸葡胺）。

-绝对禁忌：体内有铁磁性植入物（如心脏起搏器、神经刺激器、眼球内金属异物）、幽闭恐惧症未控制者、严重心肺功能不全无法耐受检查者禁止进行MRI。

-相对禁忌：体内有非铁磁性或弱磁性植入物（如钛合金关节、固定钢钉）需评估安全性；孕妇（尤其是孕早期）需权衡利弊，通常不建议孕3个月内进行MRI增强扫描。

4.DSA（数字减影血管造影）

-操作方式：属于有创检查，需在局部麻醉下经股动脉或桡动脉穿刺置入导管，选择性插入目标血管（如冠状动脉、脑动脉），注射碘对比剂后通过减影技术实时显示血管形态及血流情况，可同时进行介入治疗（如支架置入、血栓清除）。

-特殊说明：需签署单独的介入治疗知情同意书（若涉及治疗），穿刺部位可能出现出血、血肿、动静脉瘘等并发症（详见第三部分）。

5.超声检查

-操作方式：医生