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孕妇叶酸补充护理查房记录

一、疾病介绍

叶酸是一种水溶性B族维生素，对孕妇和胎儿的健康至关重要。孕期缺乏叶酸会增加胎儿发生神经管畸形（如脊柱裂、无脑儿等）的风险，还可能导致孕妇出现巨幼细胞性贫血，影响孕妇自身健康及胎儿的正常生长发育。因此，孕妇在孕期合理补充叶酸是保障母婴健康的重要措施之一。

二、病史简介

患者张某，28岁，孕16周+3天，末次月经为2024年3月10日。因“常规孕期检查，咨询叶酸补充相关事宜”于今日来院进行产检及护理查房。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。孕早期（孕4周）首次产检时，血清叶酸水平为5.2ng/ml（正常参考值4-10ng/ml）。患者自述孕前3个月未规律服用叶酸，孕早期（孕5周起）开始服用普通叶酸片（0.4mg/片），每日1片，近1周自觉偶尔忘记服用。

孕12周时超声检查提示胎儿大小与孕周相符，NT值为1.8mm（正常范围＜2.5mm）。本次来院检查，血常规显示血红蛋白115g/L（正常范围110-150g/L），红细胞计数3.8×1012/L（正常范围3.5-5.0×1012/L）。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

（二）叶酸补充情况评估

患者孕早期开始服用叶酸，但存在偶尔忘记服用的情况，对叶酸补充的重要性及正确服用方法的认知有待进一步加强。

（三）实验室及影像学检查评估

血清叶酸水平：本次检查血清叶酸水平为6.8ng/ml，较孕早期有所上升，但仍处于正常范围偏低水平。

超声检查：孕16周超声检查显示胎儿双顶径3.6cm，股骨长2.2cm，羊水最大深度4.5cm，胎儿各系统发育未见明显异常。

血常规：除上述血红蛋白和红细胞计数外，红细胞平均体积88fl（正常范围82-100fl），平均血红蛋白量29.5pg（正常范围27-34pg），均在正常范围内，暂未出现贫血相关指标异常。

（四）身体状况评估

患者目前无明显头晕、乏力等贫血症状，无腹痛、阴道流血等异常情况，胎动正常，每日约3-5次。

四、护理问题

知识缺乏：患者对叶酸补充的重要性、正确服用方法及持续时间了解不够全面，导致偶尔漏服。

潜在并发症风险：因叶酸补充不规律，存在胎儿神经管畸形及孕妇贫血等潜在并发症的风险。

用药依从性欠佳：患者偶尔忘记服用叶酸，用药依从性有待提高。

五、护理措施

健康教育：向患者详细讲解叶酸对胎儿神经管发育及预防孕妇贫血的重要性，告知其整个孕期都需要补充叶酸，尤其是孕早期更为关键。说明正确的服用方法，即每日固定时间（如早餐后）服用叶酸片0.4mg，避免漏服。同时，介绍富含叶酸的食物，如深绿色蔬菜（菠菜、油菜等）、动物肝脏、豆类等，建议患者在饮食中适当增加这些食物的摄入。

用药指导：为患者提供用药提醒工具，如手机闹钟、药盒分装等，帮助其养成规律服药的习惯。告知患者漏服后若在当天想起，应及时补服；若第二天想起，无需加倍服用，按正常剂量服用即可。

定期监测：嘱咐患者遵医嘱定期进行产检，包括血清叶酸水平、血常规及超声检查等，以便及时了解叶酸补充效果及胎儿发育情况。若出现头晕、乏力、胎动异常等情况，应及时就医。

心理护理：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，缓解其因担心叶酸补充不足而产生的焦虑情绪，增强其对孕期保健的信心。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某目前孕16周+3天，叶酸补充存在偶尔漏服的情况，血清叶酸水平处于正常范围偏低水平，暂未出现明显并发症。通过本次护理查房，已对患者进行了全面的健康教育和护理指导，患者对叶酸补充的相关知识有了更深入的了解，表示会积极配合，规律服用叶酸并注意饮食调整。

（二）医嘱

继续每日服用叶酸片0.4mg，建议固定在早餐后服用，使用手机闹钟等方式提醒，避免漏服。

饮食上增加富含叶酸的食物摄入，保持营养均衡。

于孕20-24周进行超声大排畸检查，孕24-28周进行妊娠期糖尿病筛查，定期监测血清叶酸水平及血常规。

若出现腹痛、阴道流血、胎动异常或头晕、乏力等不适症状，立即来院就诊。