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糖尿病性难愈性肾小球硬化症的护理措施

一、前言

随着全球糖尿病患病率的逐年攀升（2021年全球成年糖尿病患者达5.37亿），糖尿病微血管并发症已成为威胁患者生命健康的重要问题。其中，糖尿病性肾小球硬化症作为糖尿病肾病的核心病理类型，因长期高血糖介导的不可逆肾小球损伤、代谢紊乱（高血压、高脂血症）的叠加损害及“高血糖-肾小球损伤-血糖进一步升高”的恶性循环，呈现出“病程迁延、肾功能进行性减退、治疗反应差”的难愈性特征，不仅增加了终末期肾病（尿毒症）的发生风险（糖尿病肾病患者10年进展至尿毒症的比例达20%-40%），也给临床护理带来了严峻挑战。

有效、系统的护理干预是延缓疾病进展、改善患者生活质量的关键——它既能通过严格血糖控制阻断肾小球损伤的始动因素，又能通过体液管理、营养支持缓解临床症状，还能通过并发症预防降低不良结局风险。本文围绕“糖尿病性难愈性肾小球硬化症的护理措施”展开，从疾病本质到护理实践进行全链条阐述，旨在为临床提供可操作的护理指导。

二、疾病概述

糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病患者因长期高血糖激活多元醇通路、蛋白激酶C通路及晚期糖基化终末产物（AGEs）通路，导致肾小球内皮细胞损伤、系膜细胞增生、基底膜增厚、系膜基质过度沉积，最终发展为肾小球硬化的病理过程，对应糖尿病肾病Ⅲ期（微量白蛋白尿期）至Ⅴ期（终末期肾病）。

其“难愈性”的核心机制包括：①高血糖导致的肾小球损伤呈不可逆性（系膜基质沉积后无法完全吸收）；②合并的高血压、高脂血症加重肾小球高滤过、高灌注状态，加速硬化进程；③肾功能受损后，体内毒素堆积反作用于胰岛β细胞，形成“高血糖-肾损伤”恶性循环。临床主要表现为进行性蛋白尿（从微量白蛋白尿到大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量可＞3.5g）、凹陷性水肿（始于眼睑/下肢，逐渐蔓延至全身）、肾功能减退（血肌酐、尿素氮升高，eGFR进行性下降），晚期可出现尿毒症（恶心、呕吐、呼吸困难、昏迷）。

三、护理评估

护理评估是制定个性化方案的基础，需从健康史、身体状况、实验室检查、心理社会状态四方面全面收集信息：

（一）健康史评估

重点询问：①糖尿病病程（1型糖尿病＞10年、2型糖尿病＞5年为高危）；②既往血糖控制水平（空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c）；③合并症（高血压、高脂血症、视网膜病变等）；④用药史（是否使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素）；⑤家族史（糖尿病肾病具有遗传易感性）。

（二）身体状况评估

1.水肿：观察部位（眼睑/下肢/全身）、程度（轻度：仅眼睑水肿；中度：下肢及会阴部水肿；重度：全身水肿伴胸腹水）、按压是否凹陷；

2.尿液：监测尿量（＜400ml/24h为少尿）、尿泡沫（增多提示蛋白尿）；

3.全身症状：评估乏力、纳差、恶心（毒素堆积）、呼吸困难（胸腹水）等表现；

4.皮肤：检查有无破溃、红肿（水肿导致皮肤抵抗力下降）。

（三）实验室及辅助检查评估

1.肾损伤指标：尿微量白蛋白排泄率（UAER＞200μg/min）、24小时尿蛋白定量（＞3.5g提示肾病综合征）、血肌酐（Scr＞133μmol/L提示肾功能不全）、eGFR（＜60ml/min提示CKD3期）；

2.代谢指标：血糖（空腹＞7.0mmol/L、餐后＞11.1mmol/L）、HbA1c（＞7%提示控制不佳）；

3.电解质：血钾（＞5.5mmol/L提示高钾血症）、血碳酸氢根（＜22mmol/L提示代谢性酸中毒）；

4.辅助检查：肾脏B超（早期肾体积增大，晚期缩小）、肾活检（确诊金标准，但有创）。

（四）心理社会评估

关注患者的负性情绪（焦虑、抑郁，表现为恐惧疾病进展、怀疑治疗效果）、疾病认知（是否了解“血糖控制=护肾”）、家庭支持（家属能否协助监测血糖、照顾生活）及经济负担（能否承担长期治疗/透析费用）。

四、护理诊断

基于评估结果，常见护理诊断如下：

1.体液过多：与肾小球滤过率下降（水钠潴留）、大量蛋白尿（低蛋白血症）有关；

2.营养失调：低于机体需要量：与蛋白丢失（大量蛋白尿）、消化功能减退（肾功能受损）、饮食限制有关；

3.焦虑：与疾病难愈性、担心预后及经济压力有关；

4.有感染的危险：与皮肤抵抗力下降（水肿）、免疫功能降低（肾功能不全）有关；

5.知识缺乏：缺乏疾病病因、治疗及自我护理知识（如饮食控制、血糖监测）；

6.潜在并发症：肾功能恶化、高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭。

五、护理目标

遵循SMART原则（具体、可测量、可实现、相关、时限），制定目标如下：

1.体液管理：1周内水肿减轻，24小时尿量维持1000-2000ml，体重每周下降0.5-1kg（