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医疗机构患者信息管理规范指南

前言

在现代医疗服务体系中，患者信息不仅是临床诊疗、科研教学的基石，更是医疗机构与患者之间建立信任的重要纽带。其敏感性、私密性与重要性不言而喻。为切实保障患者合法权益，维护医疗秩序，提升医疗机构管理水平，本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用的患者信息管理规范框架，以期推动患者信息管理工作的制度化、标准化与精细化。

一、患者信息的界定与分类

（一）定义

患者信息是指医疗机构在提供医疗服务过程中，以各种形式（包括文字、符号、图表、图像、音频、视频等）记录的关于患者个人身份、健康状况、诊疗过程、医疗费用等相关的数据和资料。

（二）分类

1.基本身份信息：如姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、身份证号、联系电话、家庭住址等。

2.健康状况信息：包括既往病史、现病史、家族病史、过敏史、体格检查结果等。

3.诊疗信息：涵盖诊断结果、治疗方案、用药记录、手术记录、检查检验报告、护理记录、医嘱等。

4.费用信息：涉及医疗服务收费项目、金额、支付方式等。

5.其他相关信息：如患者的知情同意书、授权委托书等。

二、患者信息管理的基本原则

（一）合法合规原则

严格遵守国家及地方关于个人信息保护、数据安全、医疗卫生管理等相关法律法规，确保患者信息管理活动有法可依、有章可循。

（二）最小必要原则

在医疗活动所必需的范围内采集、使用患者信息，避免无关信息的收集，确保信息采集的精准性与适度性。

（三）安全保密原则

将患者信息安全置于首位，建立健全安全防护体系，严防信息泄露、丢失、篡改或被非法获取、利用。

（四）真实准确原则

确保采集和记录的患者信息真实、准确、完整、及时，杜绝虚假信息，为诊疗决策提供可靠依据。

（五）患者授权与知情同意原则

在法律法规允许的范围内，对于非诊疗必需的患者信息使用（如科研、教学等），应事先获得患者或其监护人的明确授权与知情同意。

（六）全程管理原则

三、患者信息的采集与录入规范

（一）采集渠道与方式

1.主要通过患者本人或其监护人/授权委托人提供。

2.如需从其他机构或部门获取，应确保来源合法，并履行必要的手续。

3.采集过程应尊重患者意愿，耐心解释采集目的和用途。

（二）采集要求

1.真实性：核对患者有效身份证件，确保基本信息无误。

2.准确性：清晰、规范记录，避免模糊不清或易产生歧义的表述。

3.完整性：按照医疗文书书写规范要求，完整采集诊疗活动所需的各项信息。

4.及时性：医疗行为发生后，应及时、规范地完成信息录入。

（三）录入规范

1.电子信息录入应符合医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等相关系统的数据标准和格式要求。

3.涉及代码录入的，应严格按照国家或行业统一代码标准执行。

四、患者信息的存储与保管规范

（一）存储方式

1.纸质档案：应存放于符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘要求的专门档案室或文件柜中。

2.电子数据：应存储在安全、稳定、可控的服务器或存储设备中，采用加密等技术手段保障数据安全。

（二）保管要求

1.建立健全档案库房管理制度，明确专人负责。

2.纸质病历应按照规定年限进行保存，电子病历数据应进行定期备份，备份介质应妥善保管并异地存放。

3.对存储设备和介质进行定期维护和检测，确保数据可读可用。

4.严格限制非授权人员接触患者信息存储区域和设备。

（三）数据备份与恢复

1.制定详细的数据备份计划，明确备份周期、备份方式（如全量备份、增量备份）、备份介质等。

2.定期对备份数据进行恢复测试，确保备份数据的有效性和完整性，能够在发生数据丢失或损坏时及时恢复。

五、患者信息的使用与传输规范

（一）使用权限与范围

1.严格执行“按需授权、最小权限”原则，根据岗位职责和工作需要，为相关人员分配适当的信息访问和使用权限。

2.患者信息的使用仅限于医疗、教学、科研、管理等合法目的。严禁用于与诊疗无关的活动。

3.因教学、科研需要使用患者信息时，应进行去标识化处理；确需使用可识别身份信息的，必须获得患者书面同意，并严格控制使用范围。

（二）查阅与复制管理

1.患者本人或其授权代理人有权查阅、复制其本人的病历资料，医疗机构应按照规定程序予以办理，并提供便利。

2.公安、司法等机关因办案需要查阅患者信息时，应出具法定证明文件和办案人员有效证件，经医疗机构负责人或授权人批准后，方可查阅。

3.内部工作人员查阅患者信息，应进行登记备案，记录查阅人、查阅时间、查阅目的、查阅内容等。

（三）传输安全

1.通过网络传输患者信息时，必须采用加密等安全措施，确保信息在传输过程中的保密性和完整性。

2.禁止通过非加密的电子邮件