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医院内感染防控流程与标准

摘要

关键词：医院内感染；感染防控；标准预防；流程；质量控制

一、总则

1.1目的与意义

明确医院内感染防控（以下简称“感控”）的目标、组织架构、基本原则和核心流程，规范各级各类人员行为，预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康权益。

1.2适用范围

本流程与标准适用于医院所有科室、部门及其工作人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等，以及在院患者、探视者和进修实习人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程。

2.标准预防为基石：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

3.风险评估为先导：针对不同科室、不同操作、不同患者群体进行感染风险评估，采取分级防控策略。

4.全员参与，分级负责：建立健全医院感染管理组织体系，明确各级各类人员职责。

5.科学循证，持续改进：依据最新的科学证据和指南，结合本院实际，动态优化防控措施，开展质量监测与改进。

二、防控组织体系与职责

2.1医院感染管理委员会

*组成：由院长或分管副院长牵头，成员包括感控科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部及重点临床科室负责人等。

*职责：制定和审批医院感控规划、制度和标准；协调解决感控工作中的重大问题；监督检查各项措施落实情况。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

*职责：在委员会领导下，具体负责感控日常工作的组织、协调、指导、监督、监测、培训和科研。

2.3科室感染管理小组

*组成：由科室主任、护士长及感控兼职医生、护士组成。

*职责：执行医院感控制度，落实本科室感控措施，开展科室内部培训与自查，及时上报医院感染病例和暴发事件。

2.4医务人员职责

*严格执行各项感控制度和操作规程。

*掌握并正确实施标准预防和额外预防措施。

*主动参与感控培训，提高自身感控意识和技能。

*及时发现和报告医院感染病例，配合调查处理。

三、核心防控流程与标准

3.1标准预防措施

标准预防是基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

3.1.1手卫生

*指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者环境后。

*方法：流动水洗手或使用速干手消毒剂。掌握正确的洗手（六步或七步洗手法）和手消毒技术。

*要求：手消毒剂应符合国家规定，医务人员手部无可见污染物时首选速干手消毒剂。

3.1.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

*口罩：根据暴露风险选择医用外科口罩、医用防护口罩等。佩戴时确保密合，使用后规范摘除并进行手卫生。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行有创操作时佩戴。选择合适型号，一人一换，脱手套后立即手卫生。

*隔离衣/防护服：可能发生患者血液、体液喷溅或进行保护性隔离时使用。穿脱流程规范，避免污染。

*护目镜/防护面屏：可能发生血液、体液飞溅至眼部或面部时佩戴。

*帽子、鞋套：根据操作需要和环境要求使用。

3.1.3呼吸卫生与咳嗽礼仪

*医务人员和患者咳嗽或打喷嚏时，用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后立即手卫生。

*鼓励有呼吸道症状的患者佩戴医用外科口罩。

3.1.4环境清洁与消毒

*遵循“清洁单元化”原则，不同患者之间、污染与清洁区域之间应更换清洁工具或进行消毒。

*根据环境表面污染程度和风险等级选择合适的清洁剂和消毒剂，遵循正确的浓度、作用时间和使用方法。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应重点清洁消毒。

3.1.5医疗废物管理

*严格按照《医疗废物管理条例》分类收集、包装、标识、转运和处置。

*锐器放入防刺穿、防渗漏的专用锐器盒，严禁双手回套针帽。

3.1.6安全注射

*严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性无菌医疗器械和器具，做到“一人一针一管一用一灭菌”。

*规范处理使用后的注射器具。

3.2重点部门与重点环节防控

3.2.1手术室

*严格执行手术器械灭菌与监测标准。

*手术人员严格按照外科手消毒流程进行手卫生。

*控制手术间人员数量与流动，维持手术间正压环境。

*手术切口感染的目标性监测与防控。

3.2.2重症监护病房（ICU）

*加强对多重耐药菌（MDROs）感染/定植患者的筛查与隔离。

*呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的集束化