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衰弱程度评估
尊敬的用户：根据您的任务名称，我将为您编写一份相关的体检表格，以评估衰弱程度。请您查看以下所列内容：
个人信息：
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
衰弱状况自述：
请您详细描述您目前是否存在以下症状，包括但不限于：
1.疲劳感是否明显，是否感到力不从心？
2.是否出现食欲减退，体重减轻？
3.是否容易疲倦，难以集中注意力？
4.是否出现贫血症状，如头晕、乏力等？
5.是否容易感到寒冷，手脚发凉？
6.是否有浮肿或腹胀感？
7.是否容易出汗，尤其是夜间出汗？
8.是否容易失眠，睡眠质量下降？
身体情况评估：
请您根据以下问题进行评估，每个问题请根据您的现状选择相应选项：
1.您在过去三个月内是否有体重减轻超过2公斤的情况？
-是
-否
2.您在进行日常活动时是否感到困难或需要增加休息次数？
-是
-否
3.您是否出现意识不清或感到迷糊？
-是
-否
4.您是否感到肌肉无力或无力感？
-是
-否
5.您是否出现性格或情绪改变，如抑郁、焦虑等？
-是
-否
6.您在进行日常活动时是否感到气短或呼吸困难？
-是
-否
7.您是否感到胃口不振或吃不下饭？
-是
-否
8.您是否出现皮肤苍白或出现指甲床的颜色变化？
-是
-否
血液检测：
请根据您最近一次体检的结果填写以下内容（如果有）：
血红蛋白（Hb）：
红细胞计数（RBC）：
血小板计数（PLT）：
白细胞计数（WBC）：
血常规其他指标（如需填写）：
附加信息：
请提供任何您认为有助于评估衰弱程度的其他信息或病史记录，例如手术史、慢性疾病等。
请您提供以上所需信息，并将填写完整的表格发送给我们，我们将根据您提供的信息进行进一步的评估。我们将严保护您的隐私，所有提供的信息仅用于评估衰弱程度和制定个性化的康复方案。谢谢您的配合！
祝您身体健康！
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