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肾移植术后免疫抑制治疗查房记录

一、疾病介绍

肾移植是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是治疗终末期肾病的有效方法。术后，由于机体免疫系统会将移植肾视为外来“入侵者”，从而产生免疫排斥反应，这种排斥反应可能导致移植肾失去功能，甚至危及患者生命。因此，肾移植术后患者需要长期接受免疫抑制治疗，以抑制免疫系统的活性，降低排斥反应的发生风险，保护移植肾的功能。免疫抑制治疗是肾移植术后治疗的关键环节，需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并密切监测治疗效果和不良反应。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁。因“慢性肾小球肾炎致尿毒症”于3个月前在我院行同种异体肾移植术，手术过程顺利，移植肾即刻排尿。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

术后患者规律服用他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松进行免疫抑制治疗。1周前患者出现乏力、食欲减退，无发热、尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹胀等不适。为进一步诊治来我院复查，门诊以“肾移植术后”收入院。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞3.8×10?/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板150×10?/L；血生化示肌酐135μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值5-40U/L）；他克莫司血药浓度为6.2ng/ml（治疗窗5-10ng/ml）；尿常规示尿蛋白（±），尿潜血（-）。

三、护理评估

生理状况：患者神志清楚，精神状态尚可，自述乏力，食欲较前下降。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。移植肾区无压痛、叩击痛，移植肾大小正常，质地中等。双下肢无水肿。

心理状况：患者对目前的病情有一定了解，担心移植肾的功能恢复情况，存在轻度焦虑情绪。对治疗方案有一定的依从性，但偶尔会担心药物的不良反应。

用药情况：患者能够按时按量服用他克莫司（1mg，每日2次）、吗替麦考酚酯（0.5g，每日2次）、泼尼松（10mg，每日1次），无漏服、误服情况。

生活习惯：患者目前睡眠质量尚可，每日睡眠时间约7小时。饮食以低盐、低脂、优质蛋白为主，每日饮水量约1500ml。术后未进行剧烈运动，偶尔散步。

实验室及影像学检查：如病史简介中所述，肌酐、尿素氮、尿酸略高于正常范围，他克莫司血药浓度在治疗窗内，尿常规基本正常。

四、护理问题

潜在并发症：免疫抑制治疗可能导致感染、肾功能损害等并发症。患者目前肌酐、尿素氮略高，提示可能存在早期肾功能损害风险。

营养失调：与食欲减退有关，患者目前食欲下降，可能导致营养摄入不足。

焦虑：与担心移植肾功能恢复有关，患者存在轻度焦虑情绪，可能影响治疗效果和生活质量。

知识缺乏：对免疫抑制治疗的注意事项、药物不良反应的观察等知识了解不够全面，可能影响治疗依从性。

五、护理措施

病情监测：密切观察患者的生命体征、精神状态、移植肾区情况，每日监测尿量、尿色。定期复查血常规、血生化、他克莫司血药浓度等，及时发现异常并报告医生。

感染预防：指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁。室内定期通风消毒，避免去人群密集的场所，预防感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，一旦出现及时处理。

营养支持：与营养师沟通，根据患者的情况制定个性化的饮食计划，增加食物的多样性和适口性，以提高患者的食欲。指导患者少量多餐，保证优质蛋白的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等，同时限制盐、脂肪、嘌呤的摄入。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理疏导和安慰。向患者介绍成功的病例，增强其治疗信心。鼓励家属给予患者更多的关心和支持，营造良好的家庭氛围。

健康教育：向患者详细讲解免疫抑制治疗的重要性、药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，指导患者学会观察药物不良反应，如出现手抖、血糖升高、胃肠道不适等症状时及时就医。告知患者定期复查的重要性，提醒其按时复诊。指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，适当进行运动，避免劳累。

六、总结与医嘱

总结

患者张某为肾移植术后3个月，目前规律服用免疫抑制药物，他克莫司血药浓度在治疗窗内，但存在肌酐、尿素氮、尿酸略高，食欲减退，轻度焦虑等情况。经过护理评估，发现存在潜在并发症风险、营养失调、焦虑、知识缺乏等护理问题，并已采取相应的护理措施。目前患者