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视神经脊髓炎谱系疾病护理查房记录

一、疾病介绍

视神经脊髓炎谱系疾病是一组主要累及视神经和脊髓的自身免疫性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。其发病机制与水通道蛋白4抗体密切相关，该抗体攻击中枢神经系统中的水通道蛋白4，导致视神经和脊髓等部位出现炎性损伤，进而影响相应的功能。

患者常表现为视神经炎和脊髓炎的症状，如视力下降、眼痛、肢体无力、麻木、大小便障碍等。疾病可反复发作，多次发作后可能导致严重的神经功能障碍，给患者的生活质量带来极大影响。

二、病史简介

患者张某，女，38岁，因“双眼视力下降伴双下肢麻木无力1周”入院。

患者1周前无明显诱因出现双眼视力下降，右眼为著，伴眼痛，转动时明显。同时出现双下肢麻木、无力，行走困难，需他人搀扶，伴有尿便失禁。既往体健，无特殊疾病史，否认家族中有类似疾病患者。

入院前曾在当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，给予对症治疗（具体药物不详），症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。

三、护理评估

（一）症状评估

视力：右眼视力0.1，左眼视力0.3，双眼均有眼痛，转动时加重。

肢体功能：双下肢肌力3级，肌张力正常，双下肢膝腱反射亢进，Babinski征阳性。双下肢麻木感，感觉平面位于胸10水平。

大小便功能：尿便失禁，膀胱残余尿量测定为200ml。

（二）辅助检查评估

血液检查：水通道蛋白4抗体阳性，血常规、肝肾功能、电解质等均在正常范围内。

影像学检查：脊髓MRI示颈段、胸段脊髓内多发斑片状长T1、长T2信号，增强扫描可见强化。头颅MRI未见明显异常。

视觉诱发电位：双眼P100潜伏期延长，波幅降低。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病导致视力下降、肢体活动障碍及大小便失禁，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及生活自理能力。家属对疾病了解较少，表现出担忧和无助。患者家庭经济状况一般，对治疗费用有一定顾虑。

四、护理问题

感知紊乱：与视神经受损导致视力下降有关。

躯体活动障碍：与脊髓受损导致双下肢无力有关。

尿便失禁：与脊髓损伤影响神经控制有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及康复护理知识不了解有关。

五、护理措施

（一）针对感知紊乱的护理

为患者提供安全的住院环境，保持病房光线适宜，避免强光刺激。物品摆放有序，避免障碍物，防止患者碰撞受伤。

协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，避免因视力下降导致意外发生。

遵医嘱给予激素等药物治疗，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、血糖升高等。

定期监测患者视力变化，做好记录，及时向医生反馈。

（二）针对躯体活动障碍的护理

评估患者肢体活动能力，制定个性化的康复训练计划，如肢体被动活动、主动运动训练等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

协助患者定时翻身，每2小时一次，保持肢体功能位，预防压疮的发生。

指导患者正确使用辅助器具，如助行器，提高患者的活动能力和安全性。

观察患者肢体感觉和运动功能变化，如有异常及时报告医生。

（三）针对尿便失禁的护理

保持患者会阴部清洁干燥，及时更换尿垫，每日用温水清洗会阴部，预防泌尿系统感染。

指导患者进行膀胱功能训练，如定时排尿、盆底肌训练等，逐渐恢复膀胱控制能力。

遵医嘱给予导尿护理，严格执行无菌操作，定期更换导尿管和尿袋，观察尿液的颜色、性质和量。

对于大便失禁患者，及时清理粪便，保持床单清洁，必要时给予灌肠或使用缓泻剂，保持大便通畅。

（四）针对焦虑的护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，减轻心理压力。

（五）针对知识缺乏的护理

向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者及家属掌握康复训练的方法和注意事项，如肢体功能训练、膀胱功能训练等，促进患者功能恢复。

告知患者药物治疗的重要性、用法、剂量及不良反应，督促患者按时服药。

提供相关的健康教育资料，如宣传册、视频等，方便患者及家属学习。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因视神经脊髓炎谱系疾病入院，经过一段时间的治疗和护理，患者的视力较前有所改善，右眼视力0.2，左眼视力0.4；双下肢肌力恢复至4级，麻木感减轻，感觉平面下降至胸12水平；膀胱残余尿量减少至100ml，可自行排出部分尿液。患者的焦虑情绪得到缓解，对疾病有了一定的了解，能够积极配合治疗和康复训练。

（二）医嘱

继续目前的激素治疗方案，逐渐减量，注意观察药物不良反应，定期复查血常规、血糖、电解质等。

坚持进行肢体功能康复训练，包括主动运动、被动运动等，逐