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跳蚤虱子检查

体检表格

任务名称：跳蚤虱子检查

体检时间：____________体检地点：____________体检人员：____________

一、基本信息

1.姓名：____________性别：____________年龄：____________籍贯：____________

2.职业：____________联系电话：____________身份证号码：____________

二、症状描述

请详细描述以下症状，如有多个症状，请逐一列举。

1.皮肤瘙痒情况（如瘙痒部位、发痒的时间段、痒感程度等）：____________

2.皮肤发红、起红点或红疹的情况（如部位、数量、是否伴有水泡、是否有脓液等）：____________

3.皮肤上是否有虫蚊叮咬痕迹（如部位、数量、虫蚊叮咬痕迹的颜色等）：____________

4.是否发现过跳蚤或虱子（如发现的时间、发现的地点、数量等）：____________

三、个人卫生习惯

请回答以下问题，以评估个人卫生习惯对跳蚤虱子感染的影响。

1.每日洗澡次数：____________

2.每天更换衣物：是/否如果是，更换频率：____________

3.床上用品清洗频率：____________

4.定期清洁居住环境（如床铺、沙发等）的频率：____________

四、旅行或接触历史

请回答以下问题，以评估与跳蚤虱子接触的可能性。

1.最近是否有旅行经历：是/否如果是，请注明目的地和具体时间：____________

2.是否与有跳蚤虱子感染的人接触过：是/否如果是，请注明接触时间和具体情况：____________

3.是否有宠物：是/否如果是，请注明宠物种类和接触频率：____________

五、其他注意事项

请提供任何其他需要注意的事项。

____________

六、签署

我以上填写的信息真实有效，如有不实信息所导致的后果由我自行承担。

签名：____________日期：____________

备注：请在体检前务必提供准确无误的信息，并在医务人员指导下进行跳蚤虱子检查。为了您的健康，请及时寻求专业医生的建议和治疗。