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听力问题病史

听力问题病史调查表

一、基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系方式：

二、听力问题症状：

请描述您所经历的听力问题症状的详细情况（多选）：

1.觉得听力变差。

2.难以辨别他人说话。

3.需要他人重复讲话才能听清楚。

4.喜欢开大音量听音乐或电视。

5.在嘈杂环境中难以聆听或参与对话。

6.其他（请具体描述）：

三、听力问题历史：

1.您何时开始意识到自己有听力问题？

2.您是否就此问题咨询过专业医生或听力专家？

3.如果有，他们对您的听力问题做了哪些评估和诊断？

4.您是否曾配戴助听器或使用其他辅助听力设备？

5.如果有，使用助听器或辅助听力设备对您的听力问题是否有改善？

6.您是否在工作或日常生活中遇到困扰或不便之处？请具体描述。

四、听力问题病史：

1.您是否曾经患有以下听力相关疾病或接受过相关手术？

-中耳感染

-聋校

-老年性耳聋

-突发性耳聋

-其他（请具体描述）

2.您是否有听力问题的家族病史？

3.您是否长期接触噪音环境（如工作场所、音乐会等）？

4.您是否曾经患有以下慢性疾病？

-高血压

-糖尿病

-心脏病

-甲状腺问题

-其他（请具体描述）

五、生活习惯：

1.您是否抽烟或暴露在二手烟环境中？

2.您是否饮酒？如果是，多久喝一次以及每次饮酒的量是多少？

3.您是否经常暴露在有害化学物质或辐射中？

六、其他询问：

1.在此次病史调查表中未涵盖到的与您的听力问题相关的任何信息，请在此回答。

2.您是否有其他健康问题或正在接受其他治疗？请列举。

七、注意事项：

1.本病史调查表将被保密处理，仅用于听力问题病史分析和综合评估之用。

2.如需进一步评估和治疗，请咨询专业的医生或听力专家。

以上是听力问题病史调查表，感谢您的填写。如果您还有其他需要补充或有任何疑问，请在下方备注区域进行填写。